四、《素问》病机十九条探赜[3]
如所周知，病机是中医学中十分重要的术语。前面所论凡涉及到病机时，使用的是统编教材《中基》确定的基本含义。借助这个含义，似乎可把病机与证、病因等明确区分开来。然而，当回溯中医病机本源，古今巨大反差和现实中医核心术语的交叉与重叠，便非常清晰地显现出来。
《素问．至真要大论》病机十九条为中医病机学说之滥觞。病机十九条凡176字，条次清晰，言简意赅，是中医学至今仍然广泛使用的重要术语。临床上探讨疾病病机，审机治疗疾病，是古今非常重要的学术思想和诊疗行为。不过，由于年代浸远，病机的含义已经发生了潜在变化，古今病机扮演的角色已明显不同，只是并未被中医界所察觉。因此，对病机十九条探赜索隐，深入廓清中医基本术语之间的关系，显得尤为重要。
1．《素问》病机十九条的基本构成
病机十九条大体可分两部分，一是肝、肾、肺、脾、心、上和下；二是风、热、火、湿和寒。前者为病位，易于确定，后者具体属性则有争议，或基于六气转化而来的六淫确定为病因，或由内生五邪将其认定为病性。关键问题是要明确风、热、火、湿、寒的初始含义，借助《至真要大论》的语境和《素问》的整体学术背景，比较互参，可以揭示这个问题。
《素问·至真要大论》是论六气司天、六气在泉、正化胜复、标本寒热、调治逆从、五味阴阳、制方奇偶、病机气宜、言天应人的专篇。文称：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，侧重论述天气（六气）之变对人体的不良影响。本篇先后二处要求“审察病机，无失气宜”，一处云：“谨候气宜，无失病机”，两处互文见义，反复强调病机与气宜对认识疾病发生和演变规律具有同等重要的地位，强调两者之间的密切关系。而风、热、火、湿、寒正是气宜的基本内容，爰可确认，十九条中风、热、火、湿、寒应是六气转化而来的六淫，当属病因。
从《素问》全书来看，论述五运六气的专篇自不待言，其他篇章一脉贯穿人与天地相应的思想，其以阴阳之理，阐述天地人有机联系之道，把天地人看成是由阴阳、五行生克制化维系的整体。因“寒暑燥湿风火，天之阴阳也”（《天元纪大论》），故书中对六气（四时）与人的关系论述最为详备。正常状态下，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”（《阴阳应象大论》）；而“五脏应四时，各有收受”（《金匮真言论》），脏气法时，必有应时之变。养生则应因时之序，“春夏养阳，秋冬养阴”（《四气调神篇》）。六气太过不及均可致病，如果太过，“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”（《阴阳应象大论》）；“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄，夏伤于暑，秋为痎疟，秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥，冬伤于寒，春必温病”（《生气通天论》）。从全书基于四时六气之变论述所有医学问题，也可确认十九条从天人相应角度阐述疾病本质，亦即由天气与脏气变化体现出来的风、热、火、湿、寒信息和属性相互关联地揭示发病机制。
由于“天之邪气，感则害人五脏”（《阴阳应象大论》），故十九条所论病机实际由病位、病因两部分构成。不过，由于病性同样是用风、热、火、湿和寒来表征的，且十九条不可能弃病性而不论，故可认为，此间病因和病性不分，两者是统一和同质的，风、热、火、湿和寒具有病因和病性双重属性。
2．病机十九条论述内容的缺失
一般说来，《至真要大论》专论病机，所述应当具有系统性和综合性。分析表明，无论疾病例举、病位确定，抑或病因病性等，均多有遗落。
（1）病机十九条论述疾病的缺失 经语译，病机十九条列述的病症，在筋脉方面有肢体强直、角弓反张，口噤、颈项强硬、筋脉拘急、抽搐、振颤和关节屈伸不利等，所占比重最大。胃肠道方面有呕吐、腹大、腹胀、肠鸣、便秘和泄泻；情志和感觉异常有心神不安、烦躁、神志昏蒙、发狂、惊骇、痠疼和疼痛；小便异常则有小便失禁、小便频多、小便混浊、小便清冷和浮肿。此三类病症也占一定比重。其他则有呼吸迫促、气喘、发热、寒战鼓颔、眩晕、视物昏花、痿证、胸部痞塞、疮疡、瘙痒和厥逆等。通过比较，《素问》其他各篇论及的鼻渊、喉痹、耳聋、风消、消渴、脾瘅、黄疸、胃疸、胆瘅、偏枯、结阳、结阴、阴痿、白淫、心痹、厥疝、关格、疝瘕、肾风、癫疾、善怒、善忘、暴郁、鼠瘘、血枯、血泣、脱血、月事不来、崩、脑风、胃风、疠风、癃、大偻等众多疾病，不在十九条论述之内。说明十九条未能对《素问》各篇所述疾病进行全面的病机分析。
（2）病机十九条论述病位的缺失 前已明确，十九条论及病位肝、肾、肺、脾、心、上和下七个。《五藏别论》还集中讨论了脑、髓、胃、脉、胆、女子胞以及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的功能，《素问》其他篇中尚论及上焦、中焦和下焦等，均属十九条所未及，显示出病位确定重脏轻腑的倾向。推测与六腑隶属五脏，脏腑之间表里相应，病位可以替代有一定关系。
至于上、下病位的具体部位，一般指上、下焦而言。倘若如此，病位确属虚泛。由原文“诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上”可知，呕、喘和泄病发口、鼻和后阴。关于“厥”，《五藏生成论》云：血“凝于足者，为厥”，《素问·厥论》曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，《灵枢·卫气》称：“下虚则厥”，《灵枢·本神》则云：“肾气虚则厥”。厥论虽多，仅前句明确厥发于足，余者均较笼统。所谓“固”，一般指二便闭结不通，病位为二阴。因“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄”（《素问·痿论》），故“痿”发于肺。如此，上及口、鼻、肺；下涉足和二阴。不过，《至真要大论》又云：“身半以上，其气三矣，天之分也，天气主之。身半以下，其气三矣，地之分也，地气主之”。身半以上之三气，乃少阳、太阳和阳明；身半以下之三气，指称少阴、太阴和厥阴。身半在何处呢？下文自注曰：“半，所谓天枢也。”天枢居脐之上，与腰相对，由此可知，上下未局限于十九条论述的范围，具体病位比较宽泛。
据《阴阳应象大论》所云：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出”，“下虚”病在前阴；“上实”发于涕泣所出之眼鼻。《五藏生成论》所述“头痛巅疾，下虚上实”，“上实”在头，“下虚”未明；由“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”（同上）可知，“上虚”在耳目，“下实”部位不清。归纳起来，《素问》各篇所论，“上”较明确，指头面、五官；“下”较抽象，除个别明确足和二阴外，多半病位空泛，未予明示。
关于人体上下的划分，尔后张仲景有“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”（《金匮要略》）之治法，其以腰部划分上下，与以天枢区分大体相同。对病位上下论述较详者当属《中藏经》，其《虚实大要论》列举了上实、上虚、下实和下虚的症状，借以不难明确，“上”不离头面、五官，与《素问》所论相当，但较为明确具体，“下”可由大小便难、腰脚沉重等确定在腰、二阴和足。
总体说来，病位以上下划分笼统而粗糙，因五官与五脏间各有连属，二便由相关脏腑主司，故上下病位可由具体脏腑所替代。尽管如此，以上下作病位至今仍有应用，诸如黄连上清丸、牛黄上清丸等，均针对病位在“上”的病变。(99中医）
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2．证候
《讲义》不习惯给基本术语直接下定义，对证候也是如此。只在具体讨论诊断、病因和病机时有所论及。书中认为：“正确的诊断，要求运用望闻问切四诊，细致地诊察证候”，“任何疾病的发生，总会出现一系列的证候，这是医者借以认识和处理疾病的主要依据”，由此推知，作为诊察对象和医生认识处理疾病的证候，应是患者主诉和医生诊察的症状表现。所谓“表现于临床的证候”再度强化了这种认识。说明《讲义》的证候是指四诊所见的临床表现。此外，文中还有“证状”之称，如“六淫为病及其所呈现的证状”、“风在表的常见证状”等，当为症状别称，与本书证候含义相同。
由于四版教材、李本、孙本和郭本等将证与证候等同，且赋予两种不同属性，故患者的临床表现既可用证候来表示，又可用症状体征来介绍。这些教材提供的语境中，证候时而是病理概括，时而为症状体征的代名词。
印本认为：“任何证候都是在某种原因的影响和作用下，患病机体所产生的一种病态反映”，即以“病态反映”定义证候。不言而喻，病态反映指代的是症状体征。与印本略有不同，吴本不提证候，认为症“仅仅是疾病的外在表现，对疾病的反映不如证深刻和准确，因而证比症更能反映疾病的实质”。此即说明，吴本以“症”表征临床所见。如此，可在本书范围内保持基本术语简明而清晰，以免混淆。
3．病机
有关病机，《讲义》定义为：病机是疾病发生及变化的机理。第三章则专论病理，认为“病理，是疾病变化的机理”。从逻辑学角度，病机与病理的种概念均为“机理”，属差“疾病发生及变化的”和“疾病变化的”两者并无本质区别。再则，由于针对病机（病理）而言，机理同样有待解释，因而病机（病理）用机理来定义实际犯了循环定义的逻辑错误。未能给出病机的确切含义。但由病理专篇阐述的表里出入、上下升降、寒热进退、邪正虚实、阴阳盛衰五个方面，列述脏腑病理、六气病理、经络和气血病理等，可以确认病机包括疾病的八纲属性（病位与病性）、所在脏腑（病位）、气血病变（病性）和六淫（病因）等。但《讲义》第二章又设专篇讨论病因。这样，此时的病机与病因便成为既并列、又包含的矛盾概念。
后续各部教材对病机的认识与《讲义》基本没有岐义，大体统一在“病机，就是疾病发生、发展与变化的机理”，具体包括“邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、经络和脏腑功能紊乱等”。各教材矛盾之处，体现在病机与证的关系上。
《讲义》论云：“不同类属的疾病，只要它在病变过程中具有共同的病理机制，即可运用同一治疗法则进行处理。与此相反，虽同一疾病，但因病变过程中各个阶段的病理机制不同，其治疗原则也就不同”。这是关于异病同治和同病异治的理论阐述。其中即以病机（病理机制）代替证。但并未解释病机与证的异同。印本所论：“相同的病机，可用基本相同的治法，不同的病机，就必须用不同的治法。所谓‘证同治亦同，证异治亦异’，实质上是由于‘证’的概念中包涵着病机在内的缘故”，挑明了病机被证包含的相互关系，即病机的外延全部被证的外延所包含。吴本认为：“在疾病发展的不同阶段，病理变化不同，即证不相同，根据辨证论治的原则，治法也就不同，这种情况称为‘同病异治’。与此相反，有时在不同的疾病中，却会出现相同的或相近似的病理变化，即出现相同或相似的证。根据辨证论治的原则，证相同治疗也就相同，因而出现不同疾病采用相同治法的情况，这称为‘异病同治’”，明确病机（病理变化）就是证。孙本则称：“同病异治，指同一种病，由于发病的时间、地域不同，或所处的疾病的阶段或类型不同，或病人的体质有异故反映出的证候不同，因而治疗也就有异”，异治是因证候不同。而“异病同治，指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗”，同治是因病机和证大致相同。孙本另处指出：“病机的含义中包括了病变的部位、原因、性质和邪正盛衰变化”，而证同样包含了这些内容。如此，病机与证（证候）也属重合术语，即病机和证（证候）的外延完全相同。四版教材与这些观点不同，认为异病同治是指“几种不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了具有同一性质的证，因而可采用同一方法治疗”； 同病异治是“指同一种疾病，由于发病的时间、地区以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所以表现的证候不同，因而治法也不一样”。即疾病治有异同的关键在于证（或证候）的异同，唯独未提病机。
4．病因
各本统编教材对病因的定义似无岐义，但病因与证、证候和病机的关系均未阐释清楚。诸如六淫、七情、饮食劳逸、外伤、痰饮和瘀血等均被视为病因，从逻辑学角度，这些内容均为病因的外延，但各自的属性完全不同。针对六淫而言，其外延风、寒、暑、湿、燥、火（热）并无专属性，同时又是证、病机的基本内容，痰饮与瘀血也是如此。
四版教材注意到这一点，在阐述“辨证求因”和“审因论治”时指出：中医“主要是以病证的临床表现为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗用药的根据”，其他版本大多赞同此说。而这恰恰又是辨证、审察病机关注的基本内容。况且，《素问．至真要大论》所述病机十九条中提到的风、火、热、湿、寒，一并作为病机的基本内容，并未明确是病因还是病性；也未阐明是六淫还是内生五邪。因此，古今病因都包含在病机之中。
综合考察各版本《中基》，即可发现证、证候、病机和病因之间彼此套叠，互相包含，混淆十分严重。当利用这些术语进行理论阐述和科学研究时，偷换概念现象便普遍发生。当把这些术语纳入国家973和863计划项目时，问题的严重性更加凸显出来。因此，重新界定中医学基本术语的含义，明确各自的外延，厘清术语间关系，已成为开展中医药各项研究的必要前提。
需要指出，这里只在统编教材范围内探讨了证、证候、病机和病因之间的混乱现象。要想解决现实存在的这些问题，还应潜心到中医经典著作中，深入到中医学历史演变的历史进程中，全面、系统地梳理、归纳和分析，才能得出完整、真实的判断；同时还应把握形式逻辑有关定义概念内涵的基本要求，将中医理论与形式逻辑知识有机结合起来，方可正确界定中医学基本术语的含义和相互关系，实现中医理论体系的自我完善和更新。

三、《中医基础理论》基本术语含义的嬗变[2]
针对中医基本术语存在的上述问题，我们在《中医证研究的困惑与对策》中曾专篇予以论述。结合具有代表性和典型性的《原则》中存在问题的剖析，可以认定中医基本术语确实出了问题。在一个学科内，基本术语出现如此严重的混乱现象，无论如何都不会是一件无关痛痒的小事情。于是，学术界自然会产生这样的冲动，马上对这些术语重新予以梳理、规范和界定。我们认为，在尚未弄清中医基本术语混乱缘由的情况下，盲目启动这项工作，未免操之过急。因而借助50五十年来不同版本高等医药院校教材《中基》的比较，全面把握证、证候、病因和病机含义岐变的基本过程，澄清导致这一现象的症结，是十分必要的。
二十世纪六、七十年代的中医教材，《内经》与《中基》合著，称为《内经讲义》（简称《讲义》）。文革期间，各院校自编教材，没有统一标准，爰不足为据。1978年，北京中医学院主编了《中医学基础》（即四版教材），1984、1995、2002、2003、2006年先后推出印会河、吴敦序、孙广仁、刘燕池、郭霞珍等主编的各版《中基》（简称印本、吴本、孙本、刘本和郭本）。以这些教材为主线，构成了中医基本术语的现代演变过程，兹以此为据讨论中医学基本术语存在的各种问题。
1．证
《讲义》未对证直接下定义，只能借助具体表述确认。依据“阴阳在八纲占着主要地位，就成为辨证的总纲。只有掌握了阴阳辨证的原则，才能作出正确的诊断”，不难判断其中的“证”即是反映疾病阴阳属性的八纲证。诊法中所谓“脉证相从，是有其证必有其脉。阳证得阳脉，阴证得阴脉”，同样讲的是八纲证的阴阳两证。第五章辨证立法中谈到：“辨证实为立法的前提”，所谓“立法”，当指确定虚者补之、实者泻之、寒者热之和热者寒之这样的治疗方法。哪些证可如此立法呢？自然是阴虚、阳虚、虚寒和实热诸证。至于咳嗽止咳，水肿利尿、疼痛止痛等虽亦属确定治法，但与针对阴虚、阳虚等确定的治法的层次和难易程度明显不同。由此看来，《讲义》中的证所表达的含义大体一致，是反映疾病本质的一种诊断。
三、《中医基础理论》基本术语含义的嬗变[2]
针对中医基本术语存在的上述问题，我们在《中医证研究的困惑与对策》中曾专篇予以论述。结合具有代表性和典型性的《原则》中存在问题的剖析，可以认定中医基本术语确实出了问题。在一个学科内，基本术语出现如此严重的混乱现象，无论如何都不会是一件无关痛痒的小事情。于是，学术界自然会产生这样的冲动，马上对这些术语重新予以梳理、规范和界定。我们认为，在尚未弄清中医基本术语混乱缘由的情况下，盲目启动这项工作，未免操之过急。因而借助50年来不同版本高等医药院校教材《中基》的比较，全面把握证、证候、病因和病机含义岐变的基本过程，澄清导致这一现象的症结，是十分必要的。
二十世纪六、七十年代的中医教材，《内经》与《中基》合著，称为《内经讲义》（简称《讲义》）。文革期间，各院校自编教材，没有统一标准，爰不足为据。1978年，北京中医学院主编了《中医学基础》（即四版教材），1984、1995、2002、2003、2006年先后推出印会河、吴敦序、孙广仁、刘燕池、郭霞珍等主编的各版《中基》（简称印本、吴本、孙本、刘本和郭本）。以这些教材为主线，构成了中医基本术语的现代演变过程，兹以此为据讨论中医学基本术语存在的各种问题。
1．证
《讲义》未对证直接下定义，只能借助具体表述确认。依据“阴阳在八纲占着主要地位，就成为辨证的总纲。只有掌握了阴阳辨证的原则，才能作出正确的诊断”，不难判断其中的“证”即是反映疾病阴阳属性的八纲证。诊法中所谓“脉证相从，是有其证必有其脉。阳证得阳脉，阴证得阴脉”，同样讲的是八纲证的阴阳两证。第五章辨证立法中谈到：“辨证实为立法的前提”，所谓“立法”，当指确定虚者补之、实者泻之、寒者热之和热者寒之这样的治疗方法。哪些证可如此立法呢？自然是阴虚、阳虚、虚寒和实热诸证。至于咳嗽止咳，水肿利尿、疼痛止痛等虽亦属确定治法，但与针对阴虚、阳虚等确定的治法的层次和难易程度明显不同。由此看来，《讲义》中的证所表达的含义大体一致，是反映疾病本质的一种诊断。
四版教材开始把证与证候等同起来。书中开宗明义，“证是证候，它是机体在疾病发展过程的某一阶段出现的各种症状的概括。由于它辩证地分析了病变的部位、原因和性质，因而它比症状就更全面、更深刻、更正确地反映着疾病的本质”。可以看出，证和证候的含义是从两方面确定的。其一，两者均是“疾病发展过程的某一阶段出现的各种症状的概括”（临床表现）；其二，两者又皆是“辩（原文称“辩”，实当为“辨”）证地分析了病变的部位、原因和性质，因而它比症状就更全面、更深刻、更正确地反映着疾病的本质”（疾病本质）。其一说明证与证候显示的是病变表象，其二则认为证与证候揭示的是疾病本质，即证与证候既是现象的，又是本质的，于是同一个术语具有两种截然不同、彼此矛盾的属性。以此为开端，后续多部统编教材承袭了这一认识。孙本认为：“证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成”，强调证（证候）既是病理概括，又由症状体征构成，同时认为：“证候是病机的外在反应；病机是证候的内在本质”。既然证候是“病理概括”，其本身已揭示了病变的本质，如何又成为病机的外在反应？而病机又如何成为证候的本质呢？可见，孙本在沿续四版教材矛盾认识基础上，又与病机扯到一起，使这些术语间的关系问题愈陷愈深。郭本也是如此，所谓“证，即证候，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，包括病变的原因、部位、性质、病势、邪正关系，以及机体的抗病反应能力等，亦标示着机体对病因作用的整体反应状态。反映了疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质”，较四版教材略有翻新，但基本含义没有改变。
基于证即证候和有两种截然不同的属性，两者作为重合术语，以两种矛盾属性充斥各种权威文献和相关出版物中。既有称血瘀证候、肝气犯胃证候、瘀痰阻络证候者，又有称血瘀证、肝气犯胃证和瘀痰阻络证者，还有称恶寒、发热、咳嗽为证候者。在同一学术背景下，偷换概念业已成为学术界的普遍行为。
不过，并非所有教材都持上述认识。印本认为：“证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质”；吴本强调指出：“证，既不是疾病的全过程，也不是疾病的某一项临床表现”，他认为：“所谓证，是指在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括。它包括病的原因、病的部位、病的性质和邪正关系，反映了疾病发展过程中，该阶段病理变化的全面情况”。这样，吴本非常明确地与证即证候且均有两种属性的认识划清了界限。印本和吴本均认为证是对疾病某一阶段的病理概括，揭示了疾病本质。而临床表现（如症状体征、反应状态）则由其他术语去表征。
当前，两种截然不同的认识并存，各行其是。表面看来井水不犯河水，然而潜在的学术危机正在借以酝酿之中。
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2．证与病机之矛盾

证与病机之矛盾是中医理论中两个核心术语之间的混淆问题。从20世纪50年代中医教材给证赋予新的定义之初，就为冲突的显露埋下了伏笔。表面看来，学术界同样认可并重视证与病机，且在相同学术背景下同时使用，似乎不存在混淆问题。不过，随着理论研究的不断深入，两个独立存在术语的内部矛盾便凸显出来。

关于病机，《中基》定义为：“病机，是阐述病理变化的一般规律，主要的有正邪斗争、阴阳失调、气血失常、内生五邪、脏腑经络功能失常等。”这个定义正确与否，只能借助《素问·至真要大论》中病机内容予以判断。其首条云“诸风掉眩皆属于肝”，明确了相关疾病的脏腑定位；所谓“诸躁狂越，皆属于火”，揭示了相关疾病的病因和病性。归纳起来，病机十九条提出的病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上7个；论及的病因和病性有风、火、热、湿、寒5种。将病机风、火、热、湿、寒视为病因或病性，是因与之相关的疾病既可来自外感，也可发于内伤，无论外感、内伤均可出现风、火、热、湿、寒的病机变化。于是，病机的基本属性便昭然若揭了。不难判定，《素问》病机给出的是病位、病性和病因（病性和病因实为一回事）。而现实定义未能确切反映该术语原来的本质属性，病机被抽象化、复杂化了。但这并不影响与现实的证相比较。

关于现实的证，仅从具体证的解析中即可对其构成特征做出判断。诸如风寒犯肺证、湿热证、脾胃虚寒证等，可以拆分出病位肺、脾、胃，以及病因和病性风、寒、湿、热、虚，这与病机的构成没有任何区别。所不同的是，构成证的病位、病性和病因的数量远远超出了《素问》病机的范围，但两者的外延互相包含，基本构成没有什么不同。因此说，现实的证与病机是表义相同的重合术语，人们却不经意地将两者混同交叉概念或并列概念。

另可看到，学术界在辨证论治、审机论治和审因论治之间经常争论不休，强调其中某一种诊治方法的重要性。其实，基于上述分析即可明确，三种诊治方法没有什么区别。人们纠缠这个问题，完全是由证、病机和病因之间的含义混淆不清所导致的。

虽然明确了证与病机的关系，但不能因此而感到轻松，因为学术界已经陷入了两难的窘境。若对现实的证与病机继续双重承认，中医理论和整个诊疗体系仍将缠绕在无法摆脱的术语混乱之中；倘若必须对证和病机做出取舍，又当如何操作呢？如果割舍现实的证，伴随而来的是辨证论治的提法必然消亡，中医学还将如何介绍自身的特色和优势呢？而要割舍病机，病机理论如此悠久而实用，审机论治正是针对病机提出来的，这一切岂不毁于一旦。可以说，眼下的情况是学术界不愿意看到的。尽管如此，人们迟早要在两者之间做出取舍，此外别无选择。

3．证与证型、型、辨证分型之矛盾

证型、型和辨证分型的提法大致有30余年。顾名思义，证型就是证的类型。无论是中医或西医疾病，均可根据其不同阶段的症状（证候）表现确定为数个不同的证。对此，有人习惯称之为证型。久而久之，人们又把证型简称为型，如称脾肾阳虚型、气血两虚型等。但也有人在证名之下，细分出若干个，并以型相称。这样证与型之间形成了种属关系。尚有一种非常普遍的说法，叫“辨证分型”。严格说来，辨证明确了，即可立法、选药、处方，没有再度“分型”的必要。因此，“辨证分型”也是一个不地道的称谓。时下，诸如证型、型、辨证分型之类，作为证的替身术语广泛应用，渗透到中医各种出版物和学术交流场合，混乱至极，令人生畏。

现在看来，在中医学基本术语证、证候、病机、病因之间确实存在严重的含义混淆问题，加之证型、型、辨证分型和证素（下面专门论及）与之混杂，使这一局面彻底失去控制。在中医学各种公开出版物中和学术交流的众多场合，在临床研究、实验研究和文献理论研究的各个方面，偷换概念现象已经见怪不怪了。这一切都起因于基本术语的含义混淆。遗憾的是，这一十分重要的学术现象并未引起学术界的高度重视。鉴此，通过梳理，在重新界定内涵和外延的基础上，对这些术语进行归并和取舍，进而统一、规范和净化中医学基本术语，已经成为亟待实施的重大基础研究课题。这些问题不解决，一味证实中医理论的科学性，到头来只能陷入更为严重的学术混乱之中。

二、证素是中医界呼唤推出的新概念吗^[1]

近十年来，中医界最为流行和时髦的术语便是证素。在中医各类期刊中，证素几乎无所不在；许多研究均把证素作为立题的基本出发点和归宿。更为令人震惊的是，证素和与证素相关的研究得到国家自然科学基金课题、国家“973”重大基础研究发展计划、国家科技攻关项目、国家科技支撑计划等课题、项目和计划的全面资助。进一步催生出大量与证素有关的学术论文，形成了压倒一切的学术导向。可以看到，证素研究继续保持强大的学术惯性，人们的研究热情有增无减，出现了前所未有的少数学者引发、政府大力推动、学术界全面跟进的研究态势，中医界似乎正处于理论研究取得重大突破的前夜。

其实，稍微冷静思考一下，就会发现证素和相关研究是一个伪命题。何以见得？证素提出者认为，证素是辨证的基本要素，是辨证必须明确的基本诊断单元，临床所采集的各种证候，都是为了辨别证素。辨证规范，首先必须明确证素的具体内容，证素规范，是辨证规范、建立辨证统一体系的基础。其意义在于，证素辨证新体系对于证的相关领域研究、中药新药开发、临床诊疗方案的制定等方面，可提供理论依据和技术支撑平台，丰富生命科学的研究内容，解决中医辨证论治中的关键科学问题。那么，证素究竟是什么呢？

提出者通过对古今约120个证素的分析筛选，初步提取规范的共性证素50个，即病位证素19个（包括心、肺、肝、肾、下焦、半表半里等）、病性证素31个（包括风、寒、暑、燥、火、痰、饮、血瘀、气滞等）。据此认为，证素是根据证候而辨识的病变本质；是指辨证确定的病位和病性；是构成证名的要素等。至此，业内人士很容易对证素产生似曾相识的感觉。因为病机恰好是由病位、病性（包括病因）构成的，早已承载了证素的全部职能。如此说来，证素确实不是什么新概念，只是学术界最为熟悉的基本术语——病机的翻版，证素与病机没有本质区别。这样，在病机与证等关系混乱不清的状态下，继而衍生出证素这一表义相同的新术语，必然使中医学基本术语间原已存在的混淆不清雪上加霜。故而证素的新颖性、创新性、科学性和实用性便不复存在了。

毫无疑问，科学发展的重要标志是基本概念的创新，以及基于创新概念引领的理论突破。基础研究本质上说来是“炒概念”的，但推出新概念的前提条件是，科学发展到这样一个阶段，原来的核心概念已出现了严重的含义混乱，阻碍了科学的发展，必须通过科学革命——部分或一组核心概念的创新为科学的发展开辟道路。显然，证素不属于中医学发展呼唤产生的新概念。

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第八章  中医学基本术语和相互关系

在前几章中，对中医药研究的热门领域进行了系统地考察与分析。毋须讳言，每个领域均存在不容置疑的严重问题与弊端，并直接或间接涉及到“证”。种种迹象表明，坚持在中医学术体系以外寻找问题的成因与症结，是一种极不自信和自欺欺人的做法，同时背离了科学研究的基本原则。不但无助于解决问题，还会继续纠缠在无谓的争吵之中，延误甚至阻碍中医药事业的发展。

可以看到，为了改变中医学术研究一筹莫展，理论创新举步维艰的局面，国家加大了中医药理论研究资助的力度。973计划中医理论重大专项的设立，解决了此前理论研究经费投入不足的问题，预示着中医基础理论研究开始进入规范、协调、集成、创新发展的新阶段。概念是理论的细胞，理论研究的核心是概念，一门学科的理论发展总是借助基本概念的矛盾运动实现的，因此基础理论研究必然涉及基本概念和相关概念体系。973计划中医理论重大专项研究也不例外。在持续资助的十年中，表面看来，中医基础理论研究声势浩大，热热闹闹，顺风顺水；本质上说来，理论研究危机四伏，前景暗淡，并不乐观。前面揭示的诸多重大问题没有得到重视，显然是很不正常的。虽然前面揭示的问题各不相同，但都汇集到中医基础理论上来，最终聚焦到中医基本术语上来，以及与证相关的众多术语的相互关系上来。现在就让我们面对这些再熟悉不过的中医学术语，看一看究竟发生了什么问题。事先需要说明的是，在未能明确中医学术语的概念属性之前，整个讨论均不称中医概念，而以术语相称。

一、现代中医学基本术语矛盾种种^[1]

一方面，中医基础理论和病因病机研究专项正在实施；另一方面，证与证候、病机、病因、证型、型、辨证分型、证素等混杂使用，互相替代，混乱之甚，莫能及之。由于混淆了相互间的重合关系、从属关系等，导致偷换概念现象普遍存在，影响了语义专一的学术交流，严重冲击了中医理论体系，进而给正在实施的中医药重大理论研究设置了难以逾越的障碍。

1．证与证候之矛盾

证与证候的定义在统编教材《中基》中交待得比较清楚。证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括了病位、病因、病性以及邪正关系，反映某一阶段疾病变化的本质。而证候则是证赖以抽象确立的证据，是具体症状或相互关联的症状集合。基于这一认识，证与证候两者属性有别，不应混同。然而，直接将两者替换使用的情况屡见不鲜。由2002版《原则》即可见证这个问题，在总论第四章中证与证候的表述情况表述如下：

（1）“中药新药药物组成、配伍和功效是确立主治证候的主要依据”。这里的“主治证候”应是“主治证”，即血瘀、肝肾阴虚之类的证。实际上，此句旨在强调坚持中医理、法、方、药有机结合的原则，其中的“理”就是反映疾病本质的“证”，而不是“证候”。

（2）“对于以证统病的新药研究对象，应当确定可以反映同一证候特点的不同疾病”。本句前面所称“以证统病”，这个证无疑指血瘀证、肝肾阴虚证而言，是没有问题的，而后面的“证候”理应为“证”，而不是“证候”。所谓“同一证候特点的不同疾病”，简言之，就是“同证异病”。

（3）“不同疾病的同一证候也可以有不同的主症和次症”。本句的“证候”自然应是“证”，而“不同疾病的同一证候”实际就是“异病同证”。确实，不同疾病当诊断为同证时，它们的主症和次症不会完全相同。例如，更年期综合征、高脂血症、慢性肾炎、慢性前列腺炎均有肝肾阴虚证，因反映疾病特点的症状不尽相同，故肝肾阴虚证的症状也会有所不同。

（4）“中医证候夹杂现象比较常见，如寒热错杂，虚实兼见，更可以经常看到气滞血瘀、痰瘀互结等情况”。此句前半部分讲“证候”，后半句举例说明给出的却是寒热错杂、虚实兼见、气滞血瘀和痰瘀互结诸证，没有一个是证候。这说明前面的“证候”实际应为“证”。

（5）“确定中药新药适应的证候类型应根据新药处方的特点进行”。所谓“适应的证候类型”，简单而又准确的称谓应是“适应证”，显然又把“证候”作为“证”来使用。

（6）“单一功效的处方，只能选择单一证候；多功效的处方，可以选择复合证候”。句中两个“证候”均当为“证”。例如，处方的单一功效为“活血”，那么只能选择单证血瘀证；如果处方的功效为“理气”、“活血”，应当选择气滞血瘀这一复合证。由此可见，此句又将“证候”误作为“证”。

（7）“具有活血功效的新药，可以选择血瘀证候；具有利湿化痰功效的新药，可以选择痰湿证候；具备活血和利湿双重功效的新药，可以选择瘀痰互结或瘀痰阻络证候。”显而易见，文中血瘀、痰湿、瘀痰互结和瘀痰阻络均为证，而不是证候。

（8）“若新药处方包括益气活血和温化痰湿两种药物，则判断孰轻孰重，来决定选择气虚血瘀兼痰湿停聚的证候，还是湿痰停聚兼气虚血瘀的证候”。与上文相同，气虚血瘀兼痰湿停聚和湿痰停聚兼气虚血瘀均为复合证，肯定不是证候。

（9）“在确定受试对象标准时，应重视证候的转化，注意纳入证候的相对稳定性”。因这里强调的是受试对象的本质性变化，故而两个证候均应是反映中医病位、病因和病性的证。

（10）“疾病的不同特点、不同阶段可以表现为不同证候，并有其自然的演变转化规律，这是证候的动态性”。根据统编教材《中基》：证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，那么，本句中“疾病的不同特点、不同阶段可以表现为不同证候”的说法显然是错误的，其中的“证候”亦当为“证”。同样道理，后文“证候的动态性”应为“证的动态性”。

通过部分例证的分析不难看出，《原则》总论将“证候”误当作“证”的情况十分严重。这样，即把两者间的种属关系误作重合关系。那么，“证”与“证候”的关系在各论中会是如何呢？

《原则》各论为疾病分别制定了临床研究指导原则，其中“中医证候诊断标准”项中使用的“证候”其实也是“证”。道理十分简明，如同西医借助症状、体征诊断疾病一样，中医借助证候（四诊信息）诊断为某一属性的证。无论西医还是中医，都没有必要对症状（证候）做出诊断。因此，《原则》中正确的提法只能是“证的诊断标准”或曰“辨证标准”。基于这一混乱，在“中医证候诊断标准”之下的小标题便定为“证候”，而“证候”之下给出的全部是中医标准的“证”。例如“中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则”中，在“证候”小标题之下给出风寒束肺证、风热袭肺证、风燥伤肺证等7证。“证候”摇身一变居于上位，而“证”全部沦为下位。于是，证候与证的种属关系完全颠倒了。

《原则》作为比较权威的行业标准文献，其中证与证候的混乱如此严重，其他文献中的情况便可想而知了。

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4．相恶与相畏的关系

根据《本经》所云：“勿用相恶相反者”，可以确认相恶关系是与临床治疗不利的药物配伍。但具体含义如何则不得而知。《集注》序录认为：“相恶者，谓彼虽恶我，我无忿心”，至于相畏的含义陶氏未予明确。

金.李杲《珍珠囊补遗药性赋.总赋》中指出：“所谓恶者，恶其异我，不得自尽，如生姜恶黄芩之类是也。统而论之，彼所畏者，我必恶之；我所恶者，彼必畏我。”自此以降，相恶与相畏之间开始建立互相对待的关系。明.虞抟《医学正传.卷一》进一步强调说：“若夫彼畏我者，我必恶之。我所恶者，彼必畏我。盖我能制其毒，而不得以自纵也。”至此，相恶关系被重新定义为“我能制其毒”，这与李时珍《本草纲目》所说：“相杀者，制彼之毒”毫无两致。而与李时珍“相恶者，夺我之能”的解释可谓大相径庭。综合诸家之言，李杲和虞抟所云之相恶是一种对临床有益的配伍关系。而李时珍所述则是一种削弱药力的配伍，是遣药组方应当避免的现象。显而易见，两种观点以李时珍更为符合《本经》“勿用相恶相反者”的认识。统编教材《中药学》将相恶定义为：“两种药物合用，一种药物与另一种药物相作用而致原有功效降低，甚至丧失”，比较符合《本经》原意和《本草纲目》的看法。这样以来，相恶与相畏之间的对待关系便不复存在了。

尚需说明，韩保升所说：《本经》“相畏七十八种，相恶六十种”，相畏与相恶的关系数量并不相同，也可佐证两者之间不存在互相对待的相互关系。

5．关于相胜的含义

相胜，是早已被忽略的药物间配伍关系，自唐、宋以降，人们便不再提及。通过检索《集注》七情表，查得“黄连胜乌头”和“五味子胜乌头”2种相胜关系。从乌头有大毒的情况分析，相胜体现的或许也是一种特殊的配伍减毒关系，即取黄连和五味子与乌头配伍，以减弱乌头之毒性。不过，其确切含义如何？与相杀和解毒是什么关系？后世为何不再使用这种称谓，均不得而知。

6．关于相反

对于相反的定义基本上没有岐义，主要问题表现在《本经》原始十八反药物的数量和具体药物上。我们^[32、35]早年统计了《集注》七情表相反药的数量和关系，总计有人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药反藜芦；芫花、大戟、海藻、甘遂反甘草；半夏、栝蒌、贝母、白蔹、白及反乌头；云母反流水。因《本经》未将流水入药，故云母反流水不可能是《本经》的内容。这样，《本经》的十八反实际是十九反。

需要指出，在七情表中，药物相反关系的记录是双向的，即一方面记录甘遂、大戟、芫花、海藻分别反甘草，另一方面又记录甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻。其他相反药物的记载情况也是如此。这种特殊的注录方式旨在提醒人们对相反配伍可能造成伤害的高度重视。不过在《证类本草》序例诸病通用药解毒内容中，另有甘草解百药毒、甘草解芫花毒的记载，倘若如此，甘草与甘遂、大戟、芫花、海藻就不应存在相反关系。诸如此类，都是有待明确的问题。

综上所述，用药七情的含义和相互关系问题尚未从根本上得以解决。相关的理论约定规范了历代医家的临床行为；但因理解上的差异，突破七情限制者也不乏所见。这些均为深入考察药物配伍宜忌理论提供了丰富的研究素材和充分的探索空间。阐明这些问题，或许为配伍规律的现代研究提供了某些启示或警示。

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四、中药七情研究关键问题

近年来，方剂配伍规律的研究得到普遍重视，973中医理论重大专项也立题资助这一研究。一般认为，把复方分解为若干配伍单元，进行药效学、作用机制和生物活性物质的比较研究（通常所说的拆方研究），便于揭示方剂配伍规律，阐明方证相应的科学内涵，对复方进行优化筛选，进而推动中医理论的发展，提高中医临床和中药新药研发水平。所谓揭示方剂配伍规律，主要是七情的相须、相使等，以及药物间的君臣佐使关系。实际上，七情与君臣佐使密切相关，药物间最基本的七情关系，决定了相关药物配伍在复方中的君臣佐使地位。当人们采用各种手段和方法研究方药配伍规律时，文献研究却意外发现，对七情中各情和各情间关系的认识古今并未统一。长期以来，人们运用统编教材《中药学》明确和各自理解的七情选药配伍组方，论证处方配伍关系，其间多有岐义，导致难以准确、合理使用。显而易见，这一状况势必影响方剂配伍规律现代研究的目的性、客观性和科学性。

中药七情，肇始于《本草经》。其序例所称：药“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶相反者，若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔勿合用也。”即是完整、概括的阐述。与此呼应的是七情表，具体记载了药物间的相互关系。这些内容经《集注》、《千金要方》、《新修本草》、《开宝本草》、《嘉祐本草》、《大观本草》、《太平圣惠方》、《证类本草》和《本草纲目》等历代相传。以下就来讨论七情存在的具体问题。

1．单行的含义

关于单行，历史上认识并无岐义。如明.陈嘉谟《本草蒙荃》所云：“有单行者，不与诸药共剂，而独能攻补也”，明.李时珍《本草纲目》曰：“独行者，单方不用辅也”，均强调单行即是药物单独为用以治疗疾病。现代多半依从此说，《中华本草》也坚持这一观点。近年来有人提出新的看法，认为“单行指（药物在复方中）各自独行其是，互不影响临床效应的两味药之间的配伍关系”^[34]，这样，单行便有了第二种认识。首先需要明确的是，《本经》所说的七情是配伍应用的七种情况，还是临床配伍组方的七种方式。由“凡此七情，合和视之”，很难明确这一点。只能借助“当用相须相使者良，勿用相恶相反者，若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔勿合用”予以判断。显然，其中没有提到单行。如果单行也是一种与它药配伍的特殊关系，理应一并加以明确。再从字面上理解，单行的本义顾名思义应为单独使用。

尚可注意到，据陶弘景所云：“《神农本经》相使（此相使即配伍宜忌的代称）止各一种，兼以《药对》参之乃有两三”，可知《集注》七情表中的内容主要来自《本经》^[35]。全面考察发现，《集注》七情表^{[33，36、37]}介绍的均是药物间配伍关系，具体包括相使、相恶、相杀、相畏、相反、解毒、相胜七种情况。饶有意味的是，多出解毒和相胜，缺少单行和相须。但其中有多条“某药得某药良”的表述，如“飞廉得乌头良”，“杜若得辛夷、细辛良”、“龙骨得人参、牛黄良”、“干地黄得麦门冬良”等，根据相须的基本含义，似可认为“某药得某药良”即是相须配伍的另一种表述方式。若此，七情表中唯独没有收载单行的内容。这种情况只能解释为，单行是药物独善其事，故没有必要收载在集中介绍药物配伍关系的内容之中。

2．解毒与相杀的关系

可以说，现代中医对解毒这一称谓比较熟悉。但作为药物间的一种配伍关系却比较陌生。在《集注》序例七情表中，药物具有“解毒”关系的，具体包括凝水石解巴豆毒，青琅玕解锡毒，黄连解巴豆毒，杏仁解锡、胡粉毒，葱实解藜芦毒计5种解毒关系。从中尚难看出相杀与解毒之间有何逻辑联系。

一个偶然的发现，有助于诠释这个问题。在《证类本草》序例诸病通用药末尾部分顺便介绍了药物间的解毒关系。诸如甘草、荠苨、大小豆汁、蓝汁、蓝实解百药毒；竹沥、大麻子汁、六畜血、贝齿屑、葍根屑、蚯蚓屎、藕芰汁解射罔毒；鸡子清、葛根汁、甘草汁、鸭头热血、猪膏解野葛毒；猪膏、大豆汁、戎盐、蓝汁、盐汤煮猪膏、巴豆解斑蝥、芫青毒；杏仁、蓝汁、白蔹、监汁、木占斯解狼毒毒；栀子汁解踯躅毒；煮黄连汁、大豆汁、生藿汁、菖蒲屑汁、煮寒水石汁解巴豆毒；雄黄、煮葱汁、温汤解藜芦毒；防已解雄黄毒；大豆汁解甘遂毒；葵子汁、桂汁、豉汁、人尿、冷水、土浆、食蒜、鸡毛烧吸烟及水调服解蜀椒毒；生姜汁、煮干姜汁解半夏毒；大豆汁、白鹅膏解礜石毒；防已、防风、甘草、桂汁解芫花毒；大豆汁、远志、防风、枣肌、饴糖解乌头、天雄、附子毒；荠苨、甘草汁、犀角、蟹汁解莨菪毒；清水解马刀毒；菖蒲汁解大戟毒；白粥解桔梗毒；蓝子汁解杏仁毒；等等。其中，远志解天雄、附子毒；干姜汁解半夏毒；葛根解野葛毒；巴豆解斑蝥毒；蟹汁解莨菪毒；大豆汁、枣肌解乌头毒等，与相杀配伍中的远志杀天雄毒；干姜杀半夏毒；葛根杀野葛毒；巴豆杀斑蝥毒；蟹杀莨菪毒；大豆、大枣杀乌头毒，彼此如出一辙，表义完全相同，由此即可确认，“解”和“杀”在药物配伍关系中是表义相同的概念，亦即药物间的解毒关系与七情中的相杀配伍基本上是一回事。

需要指出的是，药物间解毒内容附于“诸病通用药”之末，显然是把药物中毒作为疾病来看待，这应当是合理的。但将药物解毒内容分别注录入诸病通用药和七情表两处，则令人费解。

3．相杀与相畏的关系

大体据李时珍《本草纲目》所云：“相畏者，受彼之制也”，“相杀者，制彼之毒也”，全国统编教材《中药学》均把相杀与相畏看作是药物之间解毒与被解毒的配伍关系。鉴此，有学者建议^[38]“相畏、相杀既然是同一种配伍关系，就没有必要作为二个概念并存。”然而，问题并非如此简单。

具体考察《集注》七情表，检索到具有相杀关系的内容有：远志杀天雄、附子毒；防风杀附子毒；干姜杀半夏、莨菪毒；葛根杀野葛、巴豆、百药毒；防已杀雄黄毒；巴豆杀斑蝥毒；蟹杀莨菪、毒漆毒；大枣杀乌头毒；葱实杀百草毒；大豆及黄卷杀乌头毒；豉杀六畜胎子毒；青琅玕杀锡毒，总计12组。即宋以前已认识到远志、防风、干姜、葛根、防已、巴豆、蟹、大枣、葱实、大豆及黄卷、豆豉等12种药物具有消除其他药物毒性的作用。不难看出，诸药所“杀”的对象均是有毒药物。至于相畏关系，总计有91组，如半夏畏生姜、干姜，斑蝥畏丹参，石硫黄畏细辛，天南星畏附子，石斛畏白僵蚕，麦门冬畏苦参，牡丹畏菟丝子，黄连畏款冬等。可以看出，例举的前四组中畏它药者均是半夏、斑蝥、石硫黄、天南星等有毒药物，而后四组中的石斛、麦门冬、牡丹和黄连在当时均不属有毒之品。这样以来，所谓“受彼之制”就不能统一理解为此药有毒，它药可制其毒，故畏之。通过分析可以明确，七情表中具有相畏关系的91组全部都属于这两种情况。基于这一事实，相杀与相畏不可能构成互相对待的关系，将两者合二为一没有充分的理论依据。

再则，在七情表相杀和相畏关系中，仅有干姜杀半夏与半夏畏生姜、巴豆杀斑蝥与斑蝥畏巴豆少数几种关系是相互对应的，其他绝大多数不存在这种关系。也就是说，此药畏彼药，彼药并不杀此药毒，因为此药原本无毒。这种普遍存在的矛盾现象，足以证明相杀与相畏关系多半不是彼此对应的。另外，由韩保升《蜀本草》统计的《本经》“相畏者七十八种”、“相杀者三十六种”^[37]可知，相畏关系远远超过相杀关系的数量，两者数量明显不同。而《集注》七情表中相畏者91组，相杀者仅仅12组，相差更为悬殊。这一事实再度说明，相杀与相畏自古以来就不是相互对待的关系，学术界对此必须重新加以审视。

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三、中药十八反猜想^[27]

中药十八反作为千古疑案，一直困扰着学术界。一方面，出于慎重国家药典一部在[注意]项下强调相反药物不宜配伍使用。理由是目前尚缺乏充分的证据证明十八反配伍是绝对安全的。另一方面，古今临床应用十八反和相关动物实验同样不能证明“在任何条件下，十八反都会产生或增加毒性”^[28]。由于十八反涉及临床疗效、新药开发、用药安全和药品管理等重大问题，故而中医理论973计划专项将其列为研究项目之一，是在预料之中的。

开展十八反实验研究，若要少走弯路、快速突破、节省时间和经费，必须制定科学、严谨的实施方案。而实验方案的拟定则应以文献理论研究为先导，至少应当明确：（1）十八反药物之间的逻辑关系和影响其毒性的直接因素，即从十八反药物传统属性分析毒性产生的直接原因；（2）明确古人对药物毒性认定的基本方式，以便科学地选用实验研究的观测指标；（3）厘清历史文化因素和传统思维方式对十八反关系建立的影响。解决了这些问题，方可提出正确的研究思路与方法。

1．相反组合产生毒性与含毒性药物有关  十八反由乌头、藜芦和甘草三个系列的相反药对组成。三个系列里，乌头和藜芦均是毒性强大的有毒药物，甘草虽无毒性，但与其构成相反关系的另外四药中，甘遂、芫花和大戟三药皆有毒，唯独海藻无毒，因而导致除外甘草配海藻的其他所有相反关系中，至少有一种毒性较大药物存在。因此，与这些有毒药物组合后产生的毒性，未必是两药配伍导致的结果，很大程度上与有毒药物自身的毒性有关，同时不能排除为两药毒性叠加所致，如乌头反半夏，两药皆有毒，配伍应用毒性可能更大。需要指出，苦参和细辛在本草学早期认为没有毒性，现已证实两药均有一定的安全问题，若与藜芦配伍使用产生毒性，也可能是两药毒性叠加所致。倘若如此，十八反研究就应转换思路，把毒性药物单用和在相反组合中应用的不良行为比较作为研究的切入点和侧重点。

2．甘草“解百药毒”与甘草反甘遂等形成逻辑矛盾  《本经》最早记载甘草的“解毒”功能，《名医别录》对甘草解毒作用详加诠释，认为能“解百药毒”，“安和七十二种石、一千二百种草”^[29]，其中理应包括安和甘遂、芫花、大戟和海藻之属。研究发现，在古代方剂中，绝大多数复方均配伍甘草，除发挥甘草自身具有的治疗作用外，当以解毒、调和诸药为配伍甘草的主要意图。另外，晋代葛洪《肘后备急方》“治卒中诸药毒救解方”中，即已记载甘草（汁）治诸药中毒；同时记载甘草（汁）解野葛毒和中芫花毒^[30]。这些内容借助《药对》和《嘉祐本草》辗转收录于《证类本草》序例“解百药及金石等毒例”中，并增加甘草（汁）解莨菪毒和食诸菜毒等内容。这些记载相互印证，不断补充，充分说明甘草具有广泛的解毒作用，并且包括化解与之构成相反关系的芫花等的毒性。现已证实，甘草及其各种单、复方制剂对多种药物中毒、代谢产物中毒、细菌毒素中毒以及食物中毒都有一定解毒效果，有效成分为甘草甜素^[31]。综合古今，甘草解毒功能得到普遍应用和认同，与甘草反甘遂、芫花、大戟和海藻的认识形成鲜明对照，实则是对甘草与它药相反的直接否定。退一步讲，若甘草与芫花等配伍确实有毒，也不能排除芫花等自身毒性所为。明确了这一点，甘草系列相反药物的实验考察，便会采取更为符合传统的设计和研究方式。

3．“诸参叛藜芦”隐含五行思维模式  关于十八反中的诸参，最初是指苦参、丹参、人参、沙参和玄参五参而言^[32]，《本草经集注》（简称《集注》）序例七情表所云：“藜芦，黄连为使，反细辛、芍药、五参，恶大黄”^[33]，较早在相反药中以五参相称。类似五参的称谓，在《本经》中还有五芝（青芝、赤芝、黄芝、白芝、黑芝）和五色石脂（青石脂、赤石脂、黄石脂、白石脂、黑石脂）等，均烙印着五行学说的基本特征。此与《素问》中的五脏痹、五脏咳、五脏疟、五脏中风、五脏积、五脏热、五脏胀、五心痛以及稍后提出的五疳、五水、五劳、五软、五迟、五泄、五淋、五虚、五色带、五色痢等如出一辙。无论是药物和疾病都与五行建立了十分紧密的联系，是“尚五”思想在中医学中的具体体现。因而最初认定五参反藜芦，可能基于这样的逻辑判断，即某参与藜芦配伍出现毒性反应，而诸参都属“参”类，且处在同一个五行关系环中，借以外推到其他四参，便得出诸参皆反藜芦的认识。当然，这一推理结果没有逻辑必然性，是今人非常容易判断的。可是，在我国古代，五行学说广泛渗透到医药领域，几乎与许多事物都建立了配属关系。属性不同的事物当列属五行同一关系环中，它们便具有基于这种关系的属性和关联性。故可推断，五参反藜芦的确认具有典型的传统文化特征，是借助五行学说推定的相反关系。后世陆续将西洋参、太子参、紫参、党参、明党参、珠子参、佛手参、华山参纳入诸参之中，虽然超出了五行模式，但诸参皆反的基本思维方式没有改变。至于诸参科属来源是否相同或相近，在植物学方面是否具有亲缘关系，当时不在同时也不可能在考虑之列。

4．原始十八反药物与同科属和同植物其他药物无关  在《本经》中，乌头、附子和天雄同居下品，三者来自同一种植物，属毛茛科。对三者之间的关系，早期本草学多有记述，没有任何歧义。按照今人的认知方式，只要明确乌头与半夏、栝蒌、贝母、白蔹和白及相反，根据三者来自同一药用植物，自然将这种相反关系外推到附子和天雄。例如，当发现龙胆泻肝丸中的关木通有肾毒性后，马兜铃科家族成员马兜铃、青木香、广防已、寻骨风等均因含马兜铃酸而同时受到“株连”。然而，古代认识药物功能和毒性的思维方式迥然不同，原始十八反中有乌头，却无附子和天雄，更不要说《名医别录》后续收录的来自同一植物的侧子和乌喙了。在药物功能认识方面，传统中医所谓诸花皆升、诸子皆降，发现的是不同药用植物同一药用部位在作用趋势方面的统一性，以取象思维建立事物间的复杂联系。原始十八反中有乌头而无附子和天雄，足以说明早期药物相反关系的建立大体与植物的亲缘性无关。因此，后来将附子纳入相反药中，违背了古代医家的思维和认知方式。同样道理，原始十八反称栝蒌反乌头，按照传统的思维方式，没有理由把同植物的天花粉也拉进十八反中来。否则，就把后人的认识羼入原始十八反，混淆了原始十八反与后续增补内容的界限和潜在义蕴，因而不可能了解原始十八反的真实内涵。

5．十八反组合不是临床选药组方的禁区  这一判断大概不会存有异议。但古代医家对原始十八反组合的应用程度，则因鲜有涉足而知之者甚少。自张仲景《金匮要略》甘遂半夏汤（由甘遂、半夏、芍药和炙甘草）和葛洪《肘后备急方》白头翁酒（白头翁、甘草、海藻等11种）、鸡子汤（甘遂、炙甘草、黄芩、鸡子）先后打破十八反禁区，后世使用和收载含原始十八反复方者显著增多。唐代《千金要方》40方、《千金翼方》29方、《外台秘要》51首，宋朝《太平圣惠方》66方、《圣济总录》87方、《幼幼新书》28方，金元时期《世医得效方》24方、《重订瑞竹堂经验方》5方和《御药院方》7方。集明以前方剂学之大成的《普济方》共收含原始十八药物组合方剂370余方，用于儿科、妇科等所有各科疾病。特别需要指出，御医在宫廷开方多用补益，最忌虎狼之辈。《御药院方》记载宫廷治疗经验，其中皂白丸、祛涎丸、白云丸和黑神丹皆配伍半夏和乌头，且均内服，若非确有疗效恐怕不会收载。另可注意到，一个或多个系列相反药组合于一方者也不乏所见，如《千金要方》干枣汤和《圣济总录》芫花汤，即芫花、甘遂、大戟和甘草四味等组合于一方，用于痰饮和水肿；《千金翼方》大排风散将乌头与栝楼、半夏，人参与藜芦、芍药和细辛等组合在一起，用于一切风冷。《圣济总录》三建散（含乌头、栝楼、人参、藜芦、芍药和细辛等）、凝水石酒（含藜芦、玄参、芍药、芫花、甘草等）和《太平圣惠方》白矾丸（含藜芦、苦参、细辛、半夏、川乌头等）皆属此类。事实说明，原始十八反从确立之时起，这一戒律就不断被打破，说明十八反不是选药组方的配伍禁区，用之得法，可以获取确切的疗效。

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3．中药归经研究的思路方法

在中医脏腑与现代医学脏器组织对应关系不明确、理化检测指标与中医脏腑诸证的相关性不清楚的情况下，所有实验研究只能继续重复以往存在的各种问题。因此，回到中药归经赖以建构的中医理论体系中，理性地调整研究思路与方法是非常必要的。毫无疑问，开展中药归经的文献理论研究，应是相关研究的重中之重，是所有实验研究的先导。文献理论研究主要应明确3个方面的问题：

（1）中药归经理论形成的源流  归经是在几千年中医药实践的基础上形成，在不同的历史时期得以发展，但并未有专著进行系统论述，直至金元时期张元素及其弟子相继提出并形成理论后，才被后世医家不断完善而流传至今。不过，中药归经理论形成之初就没有明确的判定标准，加之历代医家认识不同，加大了现代研究的难度。故而阐明中药归经理论的源流是归经理论现代研究的前提条件。

中医界普遍认为，《素问·宣明五气篇》中“五味所入”体现的药物五味（酸苦甘辛咸）对机体五脏（肝心脾肺肾）的选择性作用，可视为归经理论之先声。据以确认，归经学说萌芽于秦汉，雏形于唐宋，形成于金元，发展于明清，概括了归经理论的历史沿革。但是，统编教材《中药学》中介绍的归经理论强调以脏腑、经络理论为基础，以所治具体病证为依据，显然与《素问》“五味所入”认识大不相同。由此可见，学术界对归经学说的源流一直停留在笼统的形式化的认识之上，这对现代归经研究没有任何实际意义。现在迫切需要明确，归经理论的源头和表现形式；不同历史时期归经理论的基本模式和特点，药物归经确定的基本原则和方法；归经理论在不同历史时期的演变趋势、承前启后关系；归经理论发展、沿革的主线。如此正本清源，是开展归经实验研究的理论支撑和前提条件。

（2）中药归经理论的多元性建构  如果认同《素问·宣明五气篇》中“五味所入”为归经理论之嚆矢，那么根据《中药学》归经理论以所治具体病证为依据，尚可确认《素问·至真要大论》中病机十九条为归经理论之滥觞。所称“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心”，从病机角度，明确了不同疾病的脏腑定位，而换一个角度，则可借以确定药物的归经。药物若能改善这些病症，即可判定归属相关脏腑。具体说来，能够治疗震颤、眩晕的药物，当归入肝经，如石决明、代赭石、磁石、龙骨、牛黄、天麻、羚羊角、钩藤、蝉蜕等列为肝经药物，恰好遵循这一原则。诸如此类，有理由确认病机十九条对归经理论的奠基产生了不可或缺的重大作用。此外，《本草经》中有五色石脂（青石脂、赤石脂、黄石脂、白石脂、黑石脂）、五芝（青芝、赤芝、黄芝、白芝、黑芝）和五参（苦参、丹参、人参、沙参、玄参）等药物在介绍各自功能时，《本草经》称“五石脂各随五色补五脏”；而青芝“明目，补肝气”、赤芝“主胸中结，益心气”、黄芝“主心腹五邪，益脾气”、白芝“主咳逆上气，益肺气”、黑芝“利水道，益肾气”，五石脂和五芝各以青赤黄白黑五色主肝心脾肺肾五脏之疾，五参的情况也是如此。显而易见，当时在药物的五色与五脏之间已建立起归属关系，成为归经理论产生的另外一翼。

仅在《素问》和《本草经》两部早期经典著作中，归经理论的创建便出现了一源多岐的格局，其中渗透了浓郁的五行思想。后续的六经辨证、经络学说等又从不同角度干预其演变过程，导致归经理论多元建构的复杂情况。因此，企图用归经理论的一元论诠释传统归经理论，基于曲解的西医学思维方式开展实验研究，必将一无所获。

综上所述，要想揭示中药归经的实质，首要工作不是在现有思维定势下继续开展实验研究，而是深入进行文献理论的考察与分析，全面梳理中药归经理论的源流，廓清中药归经初创与沿革的多元性，阐明多种判定方式的逻辑关系，以及每一种药物归经确定的依据和方法，进而理性地调整现代研究的思路与方法。

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二、中药归经研究得失分析

如果说药物四性是对疾病性质的选择性作用标识和理论，那么中药归经则是对疾病病位针对性干预的标志和学说。故中药归经理论是中药药性理论的重要组成部分，同时成为药性理论研究的主攻方向之一。学术界持续开展归经理论的实验研究，旨在揭示其内在规律和科学内涵，最终实现中药药性理论的现代化。然而，由于对中药归经理论缺乏深刻的理解，研究思路和方法背离了这一理论的传统架构，因而尚未取得实质性研究进展。本节拟简要分析中药归经现代研究的利弊得失，并提出后续研究的思路与方法。

 1．中药归经研究现状^[14]

中药归经理论的现代研究主要分为两个方面：一是由中药有效成分的体内分布及其作用部位揭示归经理论的内涵；二是阐明药理效应指标与中医脏腑的相关性，借以诠释归经的本质。

在中药体内代谢与归经关系的研究方面，应用放射性自显影技术研究了川芎活性成分之一的川芎嗪在小白鼠体内细胞、组织、器官的定位分布^[15]。结果证实，川芎嗪标记物3H-川芎嗪的敏感靶器官是肝和胆囊，与川芎归肝、胆经的认识相符，表明川芎的活性成分川芎嗪的体内分布与川芎归经密切相关。据以推论，中药归经的实质是药物活性成分在体内某些脏器的高浓度分布。采用同位素示踪技术观察了淫羊藿苷单用和复方应用在动物体内的分布状态，通过体内动力学模型和参数比较分析两种状态下淫羊藿苷的体内变化差异，发现淫羊藿苷主要分布在肝、肾、肾上腺，确认研究结果与淫羊藿归肝、肾经的传统认识一致^[16]。有学者^[17]引入亲电强度标度（ξ）模型和群子统计力学理论，研究了人体器官和组织内生命动力元素群的分布规律，得出各器官和组织的群子参数R₁、R₂，并以此为据把器官和组织分为以阳性阳离子为主、阴性阳离子为主和介于前两者之间偏阳、偏阴四大群体。据以研究了不同中药中生命动力元素群的亲电强度分布及其群子参数R₁、R₂。提出当群子参数R₁<6时，中药以入肺经为主；当R₁为6～9时，以入肾经为主；当R₁10～12时，以入肝脾经为主；当R₁>13时，以入心经为主。可以看出，此类研究无论跟踪单一成分还是生命动力元素群，分布部位均为解剖学脏器。采用正常小鼠和14C-脱氧葡萄糖整体放射自显影等方法，考察单药在脏器、组织的经时分布，再聚类分析不同归经对各组织器官机能的影响^[18]，结果显示中药归经不是作用于与其同名的解剖学器官上，也不是作用于单一的器官组织上，各归经都有其作用重点，同时都作用于其他器官组织，只是存在作用幅度、时间和效应的差异。据以说明中医脏腑与解剖学器官组织不是一一对应关系，而是一种网络关系，这其实是一个不证自明的命题。

有的研究^[19]不是在体内进行，而是采用电感耦合等离子体质谱法直接测定14种归肺经中药的27 种无机元素进行聚类分析，发现这些中药中常量元素K、Ca、Mg平均含量最高，Fe、Mn、Zn、Cr、V、Se、Ni等人体必需的微量元素含量较高。故认为这些元素与肺经功能系统的病理生理有一定的联系，且认为微量元素可能是肺经中药归经作用的物质基础之一。遗憾的是，本研究未能与归其他经中药进行对比分析，也未能从药效学方面予以论证。

在中药干预后生物学指标变化与归经关系的研究方面，以藏药余甘子连续给动物灌胃给药7d后，摘取动物脏器，检测cAMP、cGMP含量，结果余甘子组心、肺、胃组织cGMP含量显著降低，小肠组织cGMP含量显著升高；心、脾、肾、小肠、膀胱组织cAMP含量显著升高，胃组织cAMP含量显著降低；心、脾、肺、肾、胃组织cAMP/cGMP值差异显著。据此确认余甘子归心、脾、肺、肾、胃、小肠、膀胱诸经^[20]。但未能明确cAMP、cGMP含量和cAMP/cGMP比值高低与归经关系确定的依据。根据中医学“肾主骨”的理论，对地塞米松致骨质疏松大鼠分别予补肾复方灌胃和膏剂穴位敷贴，以cAMP/cGMP比值为指标，观察补肾复方对大鼠肝、脾、肾等10种脏器组织细胞内信息调节的影响及其与药物归经的相关性^[21]。结果表明，补肾复方对cAMP/cGMP信使变化的调节与本草学记载的归经基本相似。与张吉仲应用正常动物不同，本研究使用动物疾病模型，考察指标仅用cAMP/cGMP比值，对未用cAMP、cGMP含量指标未做说明。有学者认为^[22]菟丝子入肾经，可增强肾脏生理功能，延缓衰老，抗骨质疏松，提高免疫功能，抗遗尿和具有性激素样作用；入肝经，可提高肝脏功能而抗肝损伤，肝开窍于目，可抑制白内障生成；入脾经，脾气健运，痰无所生，可降血糖血脂，如此把中药归经与药理作用广泛关联起来，未能明确中药归经与药效学指标之间关联性的证据，亦即两者相关的普适性和排它性。此学者开展的另一同类研究^[23]确认海马归肝经，理由是中医五大循环系统中的肝在分类上属于现代医学的免疫系统，这与菟丝子入肾经能提高免疫功能恰好自相矛盾。

由受体学说研究中药归经，被视为从亚细胞或分子水平揭示药物作用机制。根据槟榔可引起腺体分泌增加，特别是增加唾液分泌，可加强胃肠平滑肌张力，使其蠕动加快，消化液分泌旺盛，食欲增加。基于受体理论，判断槟榔为M胆碱能受体激动剂，可对胃肠产生兴奋作用，这与槟榔归胃、大肠经结论是一致的^[24]。据此有学者认为中药有效成分及其受体是归经的物质基础^[25]，但中药与中药有效成分的关系、有效成分所体现的是传统功能还是现实药理作用、各项药效学指标与中药归经的相关性等均未明确，故此类研究同样难以深入。

2．中药归经研究的主要问题

基于中药体内分布和中药对生化指标的影响开展的归经理论实验研究，方法和指标虽不断变换，但存在问题依然十分突出，主要表现在如下几个方面。

（1）关于西医脏器组织与中医脏腑的关系  探讨中药归经就会涉及药物的作用部位，因而把中药归经落实到实质性脏器组织似乎是天经地义的。所有由体内代谢验证和确定中药归经者，均无一例外地把中药成分分布的解剖学脏器组织作为中药归经的具体部位，进而把西医解剖学脏器组织与中医脏腑等同起来。因此，明确解剖学脏器组织与中医脏腑的确切对应关系，便成为证明和发现中药归经的首要前提。

解剖学脏器组织与中医脏腑的关系，具体包括中西医同名脏腑之间对应关系和西医其他脏器组织与中医脏腑之间对应关系两个方面。中药归经学说是建立在中医脏腑学说与经络学说之上的药性理论，中医学的脏腑不是解剖学意义上的脏器。这就决定了中药归经的具体部位不可能是纯粹的解剖学脏器和组织，亦即西医脏器组织与中医脏腑不是一一对应的关系，中西医同名脏腑（五脏六腑）如此，中西医非同名脏腑（解剖之脑、骨髓、甲状腺、肾上腺、胰腺、血管组织、脂肪组织、血细胞与中医五脏六腑）也是如此。因而即便发现中药的脏器组织分布与中药的传统归经（脏腑）大体吻合，也不能得出中药归经的实质是药物活性成分在体内某些脏器的高浓度分布的结论。

（2）中药与其所含单一成分的关系  以中药所含某一成分的体内分布部位探讨中药的归经，是复杂问题简单化处理惯用的方法。如以淫羊藿苷代替淫羊藿，以川芎嗪代替川芎，或以所含微量元素代替整个药物，由单一成分的体内分布证明传统归经的正确性，以发现中药新的归经。假定西医脏器组织与中医脏腑之间是彼此对应的，仅用中药所含单一成分的脏器组织分布验证整个中药传统归经的正确性，同样存在严重的逻辑问题。这一研究的可靠前提是中药所含单一成分必须是中药传统功能主治的唯一物质承担者，否则，任何单一成分都不能代表该成分所来自的中药，即淫羊藿苷不能代替淫羊藿，川芎嗪不能代替川芎，丹参酮不能代表丹参，而中药中所含的微量元素，其代表性同样是非常有限的。尽管已发现许多中药所含单一成分的活性体现中药的部分功能主治，但此类研究总体说来还很薄弱，很不全面。亦即，单一成分在多大程度上代表中药的传统功能主治，基本上属于未被证实的认识。以十分有限甚或未知的认识为依据，以单一成分的体内代谢代表中药的体内过程，借以讨论归经的本质，只能以偏概全，得出片面、失真的结论。显而易见，若这些问题未解决，单一成分体内代谢速率、脏器组织分布范围和浓度与归经的关系等，都没有讨论的实际意义。

（3）中药归经的判断标准  有学者^[26]自建中药吸收、分布、排泄情况与归经相关性的判定标准：①口服吸收良好者，判与归脾、胃、肝、大肠、小肠经相关；注射或舌下给药吸收良好者，判与归心、肝经相关。②凡脑、甲状腺、血管组织分布明显者，判与归心、心包、肝经相关；骨髓和血细胞内分布明显者，判与归脾、肾经相关；骨骼、肾上腺、子宫、卵巢、胎盘、睾丸等组织中分布明显者，判与归肾经相关；肌肉、胰腺、脂肪组织分布明显者，判与归脾经相关。③以粪便排泄为主者，判与归胆、大肠、小肠经相关；小便排泄为主者，判与归肾、膀胱、三焦经相关；以汗液排泄为主者，判与归肺经相关。借以分析了32种中药归经与其体内代谢过程的关系，可以看出，这个标准是拼凑中医理论加杜撰的结合体，操作起来矛盾重重。按照口服吸收标准，中药汤剂、中成药（丸、散、片、胶囊、颗粒、口服液等）均与归脾、胃、肝、大肠和小肠经相关吗？具体归何经又当如何细分？既可口服又能外用中药的归经如何处理呢？中药注射剂有皮下、肌肉和静脉注射之别，是否均与归心、肝经相关呢？双黄连颗粒和双黄连注射液前者口服，后者注射给药，均属辛凉解表之剂，各自应该归属何经？此标准可否用于西药归经研究？倘若可用，西药中药化可谓举手之劳。诸如此类，这个标准自相矛盾，漏洞百出，令人难以置信。实际上，将西医脏器组织混同中医脏腑同样是判断标准问题，这个问题的性质与该标准没有本质区别。

（4）中药归经的实验研究与临床脱节  中药药性大体是由临床诊治的观察和领悟最终抽象出来的。如同中药四性的确认，主要是因治疗寒性或热性疾病有效，则由治热以寒、治寒以热归纳总结出来的，中药归经的确定基本也应如此，即中药归经的选择性作用是针对疾病状态而言的。开展基于体内代谢的中药归经研究，通常采用健康动物。因此，利用健康动物开展中药体内代谢与归经关系的研究，忽视了正常和疾病状态下中药体内代谢的差异性，背离了归经理论产生的临床背景。至于以中药干预健康动物，考察动物脏器cAMP、cGMP含量以及cAMP/cGMP的比值，据其高低确认中药归经，也存在类似的问题，即生理和病理状态下这些指标变化是不同的，故中药在不同情况下的干预效应也不可能相同，生理状态下的检测结果不能证明病理状态下的变化情况。

（5）生物学指标与中药归经的关系考虑  无论干预正常动物亦或疾病动物模型，以cAMP、cGMP和其他生物学指标验证和发现中药的归经，都存在一个无法回避的原则问题，即中药作用的中医脏腑与这些生物学指标之间的关系均是未知的，有待证明的。即便名噪一时的肾本质研究，确认了尿和血17-羟皮质醇在肾阳虚证时低下，也不能据此判断调节这一指标的某一药物一定归就肾经。原因在于，另有研究者在其他脏腑虚证研究中得出了相同的结论。可以非常明确地说，现在任何生物学指标与中医的脏腑均未建立一一对应的确定关系，因而据以验证和揭示中药归经，无异于沙中楼阁，没有可靠的根基。

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第七章  中药药性理论研究面临的问题

中药药性理论是中医理论的重要组成部分。在祖国医学发展史上，对临床用药曾经发挥指导作用、方药组合解释功能和助发现作用。时至今日，前两种功能依然有效，但助发现功能则基本上销声匿迹了。取而代之的是依靠药理学研究确认的功能，在《中药大辞典》和《中华本草》等权威工具书中，广泛收录了这些内容。

中药药性包括四性、五味、归经、升降浮沉、用药七情、中药十八反、十九畏、禁忌和有毒无毒等，可谓种类繁多，但均通过不同渠道与中医基础理论息息相通。药物寒、热、温、凉四性，酸、苦、甘、辛、咸五味，肝、心、脾、肺、肾归经，充分体现药物借助药性与阴阳、相关脏腑的亲合性，借以实现药性理论的种种功能。中药药性这一基本特点决定了，应当把药性理论的研究与中医基础理论的研究有机结合起来；必须用传统思维的认知方式理解和诠释药性，才能把握药性理论的真谛。973计划中医理论重大专项研究把药性理论放在与中医理论同等重要的位置上，足以说明对药性理论的重视程度。但在具体研究过程中，基于现代医学、天然药物、化学药物的思路研究中药药性理论者屡见不鲜；而对中药药性形成的理论渊源、多元建构、演变规律，通常不求甚解，仅仅依据统编教材误解而固化的理论认识为切入点，多半偏离了药性理论研究的正确思路。进而导致药性理论研究与中医理论渐行渐远的局面。本章拟就药性理论中关注度最高的四性理论、归经理论、十八反和七情研究中存在的思路方法问题，考察分析如次。

一、中药四性研究利弊考察

中药寒热温凉四性是中药药性理论的核心，因其与干预对象——疾病阴阳寒热病机和寒暑火热病因密切相关，“寒者热之，热者寒之”为临床基本治疗大法，故其成为学术界普遍关注且亟待阐明的重大理论问题。在科学诠释中药四性功能和物质属性方面，业已进行了大量探索，具体进展情况如何呢？

1．中药四性研究现状^[1]

近年来，中药四性研究开始转向机制和物质基础方面。有学者^[2]把368种中药分为寒凉、平性和温热三类，均检测了铜、锌、铁、钾、锰等11种无机元素含量，结果表明，温热药含锰量显著高于寒凉药，但铁含量显著低于寒凉药；寒凉药和温热药钾含量均显著高于平性药，其余元素三类之间无显著性差异。并由中药元素含量得出铁主寒、锰主热、钾主平的推论。另有研究认为^[3、4]，化学成分的四性是由元素原子外层电子的给出或吸收数量所决定的，金属元素易失去电子为寒，非金属元素易接受电子为热，金属元素与非金属元素之性有强弱不同，电子得失有难易区别，故元素有寒凉温热四性。一般而言，给出电子而吸收能量的元素为寒，接受电子而放出能量的元素为热；给出电子为碱为寒凉，接受电子为酸为温热，酸碱有强弱之分，故有四性，酸碱平衡者为平性。元素性质具有周期性，元素四性也具有周期性，由元素组成的单质及化合物的中药四性也同样具有周期性。鉴此，考察分析了多种中药所含主要成分与药性的关系，认为中药四性完全可与现代化学相统一。体现了四性物质基础研究的基本特点之一。建立中药寒温属性客观描述和评价方法，具有一定的探索性。部分学者^[5～7]根据温热药作用于机体一般表现为功能亢奋，消耗较多能量，产生较多热量；寒凉药一般表现为功能抑制，消耗能量较少或抑制产热，机体生理功能状态的变化，在组织细胞能量转化上必有反应，故采用微量热法，测定大肠杆菌在中药提取物作用下的生长热谱曲线，得到生物热动力学参数，如生长速率常数、抑制率、半抑制率和热焓，借以客观描述中药或复方的寒热温凉属性，对历史上中药四性有岐义者重新分类。倘能如此，或有一定的方法学意义。

在中药四性药效研究方面，有学者^[8]考察了附子、肉桂等8种温里药温经止痛除痹的药效和作用机制，确认镇痛、抗炎、抗变态反应是其药效，抑制花生四烯酸代谢，促进糖皮质激素释放以及局部麻醉作用是可能机制。另把四性与归经结合起来^[9]，对辛温归脾胃经、非辛温归脾胃经、辛温非脾胃经和非辛温非脾胃经中药同时进行利胆、抗溃疡、抗腹泻、抗炎、镇痛、抗血栓等8 项药效学比较研究，确认利胆、抗溃疡、抗番泻叶性腹泻、抗炎和镇痛5项构成了辛温归脾胃经中药的共同药效谱。尚有以寒热两首传统复方知母石膏汤和附子干姜汤对SD大鼠实施干预，评价寒热性中药的作用。结果发现^[10]，正常大鼠持续喂饲寒热性中药可影响其生长发育，生理上出现代谢、消化功能改变；行为上分别出现寒证或热证特征；并可影响机体红细胞免疫功能；寒热性中药对内分泌、生化酶也有一定影响。其研究特点是，所用寒热属性中药是复方而不是单药。此后，又对寒证和虚寒证患者以温热药复方干预，发现热药疗寒的相关7类基因；认为温热药主要影响代谢基因表达，疗效与证候的基因表达谱存在明显差异，推测温热药可能通过基因网络发挥治疗作用。此项研究在寒证或虚寒证患者身上从基因水平考察了四性的作用机制^[11、12]。

 2．中药四性研究的主要问题

 通过考察部分有代表性的中药四性研究，表面看来似乎有声有色，研究方法有所创新，观测指标不断翻新，一般感觉尚好。其实，这并不能掩饰四性研究潜在的各种问题。

 （1）中药四性物质基础与生物效应研究脱节   通常，中药四性物质基础与生物效应研究均独自进行。对部分药物按四性分类后探讨各类药物共同的物质属性是非常困难的，即便找到某种（或某些）相同或相似物质，也难以确认就是四性的物质基础。由中药元素含量推定铁主寒、锰主热、钾主平，即把中药四性简单归结为3种元素体现的物质属性。显然，这3种元素不可能是药物主要（更不要说全部）功能或生物活性的承担者。而对寒性或热性中药进行药效学研究，因未能明确所选观测指标是否与疾病寒热属性有关，同时未能明确各药多种功能或生物活性具体的物质承担者，同样不能得出确定的研究结论。

 （2）重视群体四性分类考察，忽视复方寒温属性研究   选择有代表性的寒性或热性中药进行研究，符合以单药确定四性的历史事实，但与临床实际大不相同。众所周知，中医临床主要用复方调节疾病寒热属性。例如，六味地黄丸主肾阴虚（虚热），加入附子、肉桂两种热药便用于肾阳虚（虚寒），这种改变寒热属性药物构成导致适应证变化的原因何在，复方总体寒温属性是由哪些因素决定的？另如交泰丸中黄连和肉桂寒热属性分明，用量为1 0：1，两药的剂量关系与心肾不交证之间是什么关系，如何根据适应证调配寒温药物剂量？诸如此类，许多复方用于寒热属性的疾病均未得到科学、合理的阐述。鉴于中药四性主要来自临床，四性研究应当服务于临床，故而复方药性应当成为四性研究的侧重点。

 （3）未能限定并考察影响单药四性的因素   单药四性属性不是一成不变的，可受多种因素影响而变化。早在《名医别录》中即有巴豆、秦椒生温熟寒，半夏生微寒熟温，礜石生温熟热的记载，提示生品与熟品药性不同。此外，中药四性还受炮制、提取工艺、剂量等因素的影响，限定并考察这些因素对四性研究非常重要，不过现实研究通常未能予以顾及。

 （4）由寒热两性研究中药四性的局限性   把中药四性简化为寒热两大基本属性，对微寒、平和微温忽略不计，是把复杂问题简单化的研究方法。在临床上，疾病寒热属性有实热、虚热、实寒、虚寒之别，又有阳虚、阴虚、外感、内伤之异。故而《本草经》把四性具体确定为寒、微寒、平、微温、温五类（尚有礜石大热），《名医别录》补充大寒和大热两类。药物四性的精细划分，应是医疗经验的概括与总结，亦即药物寒热两性之间的微寒、平和微温是可以区分的药性过渡类别。当前，四性研究均在寒温属性明确的药物中进行，并称微寒可归寒性，微温当归温性，平性也可根据偏温偏寒而纳入寒热两性药物中，这样就把药性问题简单化和绝对化了，进而背离了四性内涵的传统约定，也与临床实际不符。

 （5）重视单类药性的药效学评价，未能开展四性比较药理学研究   迄今为止，对寒性或热性药物功能的考察均在实验动物中分别进行。以镇痛、抗炎、花生四烯酸等为指标，考察温里药的药效和作用机制即属此例^[8]。所选指标都是通用指标，并未认定是寒证的专属性指标。由于未能排除寒凉药对本组指标是否具有调节作用，故而得出的任何结论都不可能揭示四性的本质。因此，温热药与寒凉药在这些指标上的本质性差异就不能确定。解决这个问题，只能在相同指标生物效应的比较中，判断温热药物与寒凉药物的差别。而现实的研究均从寒热两类药物分头进行，不做两类间生物效应的比较，因而难以得出可靠的分析结论。

 （6）四性实验研究的动物模型   药物四性的实验研究只能利用热证和寒证动物模型予以实现。然而，在“证和病证结合动物模型研制”一章中已经明确，包括热证、寒证在内的所有证和病证结合动物模型都是不确定的，借助这些前期确认的热证和寒证模型开展的所有实验研究，都不能证明任何问题。这便彻底封闭了通过实验研究论证四性的本质和物质基础的渠道。

 （7）四性临床研究的辨证诊断问题  通过临床研究论证中医药理论问题，是当前973中医理论重大专项研究的基本出发点。其必要前提条件是，辨证诊断的客观化、规范化和标准化。前面的研究反复证明，行业标准、学会标准和统编中医临床教材等，均存在互有参差、彼此矛盾的问题，学术界执行起来同样各行其是，差别甚大。最为严重的问题是，基于西医疾病辨证所属症状大多是虚拟的，进而导致所辨诸证也是虚拟的，致使包括热证、寒证在内的所有证缺乏统一、规范、普遍认可的诊断标准，更不要说将大热、热、温、微温、平、微寒、寒和大寒等区别开来的辨证诊断标准。进而关闭了通过临床论证四性本质和物质基础的大门。

 （8）中药四性传统确定方法的多元性   当前，学术界普遍遵从《中药学》中药四性来源的一元说，即药物干预疾病寒温属性后发挥了确切的调节作用、借以推断药物的寒温属性。凡能改善热证者为寒性药，可调节寒证者为温性药。即中药寒温属性是基于这一原则确定的。我们的早期研究指出^[13]，在药性寒热温凉属性的药效反推法之外，至少包括口尝判定法、物性判定法和生理反应判定法等。例如，干姜、肉桂口尝即知性属温热，薄荷、石膏口尝便有清凉之感。而礜石和凝水石等传统药性的确定方法更为不同。陶弘景认为：“生礜石内水中，令水不冰，如此生亦大热”（《证类本草》礜石）；而凝水石药性为寒，是因“此石末置水中，夏月能为冰”（《证类本草》凝水石）。这是由物性推知药性的典型例证。另有借助服药后出现的其他反应推定药性的方法，如陶弘景云：蒺藜子“久服不冷而壅热，则其温也”（《证类本草》蒺藜子），丹参“时人服多眼赤，故应性热”（《证类本草》丹参）。由这些判定方法可知，中药寒温属性的传统确定方法原本就是多元的，并非借助干预寒性或热性疾病反推药性这样一种方法。不同方式确定的药物寒温属性，与其功能和功能承担者的关系就会存在不同的关联形式。因此，仅基于四性来源的一元说开展现代研究，不可能得出正确认识。

 3．中药四性研究的思路方法

 在揭示的8方面问题中，寒证和热证动物模型难以制作、临床缺乏统一、客观的寒证、热证辨证标准，这两项便彻底封堵了中药四性研究的必由之路。核心问题在于，中药四性属性确定的多元化问题。现已明确，中药四性的确定方式多种多样，至少包括以证测性法、口尝判定法、物性判定法和生理反应判定法等，具体采用的药物四性判定方法不同，对同一药物的寒热温凉属性判定的结果也不会相同；换言之，即便不同药物的寒热温凉属性完全相同，如果是用不同判定方法确认的，这些药物的本质也不可能相同。因此，通过文献理论研究，全面确认中药四性的多元化判定方式，进而明确每种判定方式的特点和规律，这才是中药四性研究首先需要解决的问题。鉴于寒热温凉是大自然气候变化的基本状态，故可认定中药四性是象思维的产物。而用不同判定方法确定药物的四性，实为从不同角度以象取意，最终作出寒热温凉的判定。倘若如此，作为象思维意义上的中药寒热温凉四性，应当如何与现代实验方法接轨，这是需要统一廓清和解决的根本问题。但有一点可以肯定，如同现在这样开展四性实验研究，已被证明是行不通的。

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六、儿童体质研究带来的冲击

如果局限于成人体质，加之《中医体质分类与判定》学会标准业已建立，似可认为体质学说研究已经大功告成。当深入到小儿体质研究上来，令人吃惊地发现，主要与先天禀赋密切相关的体质，特别是15周岁以下人群的体质，未能得到主流研究的重视，有关研究结果也未能纳入学会标准之中。针对这种奇怪现象，不能不引起人们的深思。然而，一旦了解了小儿体质研究的细节，就会理解回避这一研究或许有一定的道理，因为它给大功告成的中医体质研究带来的绝对不是什么好消息，竟然是十分严重的负面影响。

可以注意到，王琦等^[8]对全国1036例受试者进行流行病学调查，以建立痰湿体质判定标准，入选者分<20岁、21-30岁、31-40岁、41-50岁、51-60岁、61-70岁六个年龄段，<20岁的受试者仅29人，说明痰湿质大致借助成人的体质信息建立起来的。此后两次大样本的流行病学调查受试者的最小年龄均>15周岁^[24、25]。由此即可确认，王氏建立的体质学说和“中医体质分类与判定”标准，针对15周岁以上人群。这样，就留下了15周岁以下年限较长（即儿童阶段）且变化较大的体质类型空白。不言而喻，体质类型是连续性的、贯穿一生的。因此，应针对这一年龄区间的人群开展流行病学调查，实现与>15周岁体质类型的“无缝对接”或符合逻辑地相互照应，填补体质学说研究这一空白。

1．小儿体质研究一般状况

客观地说，对15周岁以下人群开展流行病学调查，儿童精气神的表达与成人差别较大，偏颇体质的表现也不会十分典型，且婴幼儿期、幼童期和学龄期不同年龄区间儿童情感、智力和思维因素均有一定差异，与成人差别则更大，因而儿童体质类型的确定会更加困难。尽管如此，学术界仍然知难而进，较早开展了小儿体质研究。

朱氏^[26]根据临床观察，将小儿体质划分为正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质5型。这些体质类型一般以单一出现为主，也有兼见者，即有的小儿可同时兼见二种体质类型。这些体质类型并非一成不变，可以互相转化。遗憾的是，这一研究未能明确入选儿童的年龄区间。有人^[27]按中医的寒热、虚实、气血、神色、形态等基本理论，将小儿体质类型分为正常体质、燥热羸瘦质、虚冷瘦弱质、腻滞肥胖质、晦涩浮胖质、倦怠萎软质6种。并给出了调理处方，虚冷瘦弱质竟配用附子、肉桂、干姜之属；腻滞肥胖质则配伍半夏、厚朴、苍术之辈，用治病之药干预体质状态是否妥当，值得商榷。皇甫氏^[28]通过对732例3～12岁小儿体质的调查，确认为正常型、脾胃虚弱型、肾气不足型、肝肾不足型和血虚型5种体质类型。王氏^[29]调查了出生3天内的正常初生儿，将胎龄37-42周，体重在2500g以上，身长47cm以上，初步检索未见明显疾病和畸形者纳入研究对象。这样的纳入条件显然过于宽松，未能将生产因素、新生儿短期内生理性异常改变，如生产方式有正常产（足月产、过期产）、剖宫产、阴道助产，以及有无产伤、阿普加评分（判断有无新生儿窒息及窒息程度）、新生儿黄疸等予以限定或排除，当存在产伤、阿普加评分较低或新生儿黄疸时，由此统计出来的新生儿体质结果必然失真。尽管如此，本研究还是从脏腑角度把初生儿体质类型分为正常质、脾禀不足质、肝禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肾禀不足质、胎热质7类，每种体质均确定了具体的表现形式。李氏^[30]对225例夏季出生的足月健康新生儿生后4-5天的状况作体质分类，结果发现足月健康新生儿人群中存在阳盛质、阴盛质、阴阳平和质3种体质，借以说明先天因素对体质构成有着直接的影响。苏氏^[31]将小儿体质分为均衡质与不均衡质两大类，后者具体分为肺脾质Ⅰ、Ⅱ型，脾肾质Ⅰ、Ⅱ型（Ⅰ型为阳多阴少型，Ⅱ型为阴多阳少型）4种体质类型，并以此对1061例小儿进行体质调查。需要指出，苏氏的研究是先确定儿童体质类型，再围绕先期确定的体质类型做大样本体质调查，因此研究结果自然限定在这些体质类型之内，具有典型的先验性。再则，所谓肺脾质、脾肾质含义不清，只明确了中医病位，未能交待体质的性质。温氏^[32]对北京地区幼儿园2030名2.5～7岁小儿，按照阴阳平和型、滞热型、脾胃气虚型、脾胃阴虚型、脾胃气阴两虚型进行体质调查，结果平和质708例（34.88%）、气虚型518例（25.52%）、阴虚型284例（13.99%）、气阴两虚型244例（12.02%）、滞热型276例（13.59%）。张氏^[33]在苏氏指导下，非常轻松地将小儿体质分为平和质、阳热质、痰湿质和不足质4种。与苏氏前期确定的小儿体质分类已相去甚远。其中的不足质显然过于宽泛。潘氏^[34]将0～6岁儿童常见中医体质分为：生机旺盛质、脾虚质、积滞质、热滞质、湿滞质、心火偏旺质、异禀质7种。并制定各种体质的定义、临床表现、生长发育情况等。林氏^[35]考虑到婴幼儿本身特点及参照文献研究结果，最终选定正常质、脾气不足质、痰湿质、脾阴不足质和内热质5种，并制定了具体分类标准。

2．小儿体质研究存在的问题

通过对小儿体质研究的不全面考察，可以发现小儿体质研究存在的问题丝毫不亚于成人体质研究。在体质称谓、分类数量、分类标准、小儿体质考察年龄区间、体质与指标吻合程度等诸多方面，均存在比较严重的问题。

（1）体质称谓、构成与数量  归类各研究者确定的小儿体质类型，单就正常质而言，含义相同的有正常型、均衡质、平和质、阴阳平和质、生机旺盛质等，叫法虽异，统一并不困难。但痰湿质与湿滞质、腻滞肥胖质；内热质与滞热型、热滞质、阳热质、阳盛质、胎热质；气虚质与脾虚质、脾禀不足质、脾气不足质、脾胃气虚型、脾胃虚弱型；气阴两虚质与脾胃气阴两虚型；燥热羸瘦质与脾胃阴虚型、脾阴不足质；虚冷瘦弱质与阴盛质；肾禀不足质与肾气不足型，相互之间是否类同，统一称谓则比较麻烦。尚有肝肾不足型、肝禀不足质、心禀不足质、心火偏旺质、肺禀不足质、肺脾质Ⅰ、Ⅱ型、脾肾质Ⅰ、Ⅱ型、血虚型、不足质、积滞质、异禀质；晦涩浮胖质、倦怠萎软质等。不难看出，体质称谓各不相同，或基于阴阳、寒热、虚实，或围绕中医脏腑，或从气血津液，或针对表观状态（如倦怠萎软质、腻滞肥胖质），或混杂命名（如燥热羸瘦质、虚冷瘦弱质），总体说来，小儿体质命名各执一端，自成体系。除异禀质外，无论基于何种角度，均体现了中医特色，体现了与辨证大体相似的意味。如果对异常体质不作合并，包括正常质（合并其同质异名者）在内，总计达40种，可谓种类繁多。此外，将《中医体质分类与判定》标准用于小儿体质研究者也有报道。综合推出的小儿体质类型，远远超过成人体质类型的数倍，可以肯定这不会是小儿体质类型的真实情况。

（2）体质调查的年龄区间  明确小儿体质研究的年龄区间，是研究严密性的重要标志之一。可以看到，半数以上的研究者未能明确纳入观察儿童的年龄时段。由此得出的研究结论的实用性和客观性便大打折扣。在儿童体质研究限定年龄条件的报道中，最小者初生3日，或者是出生4-5天，另有2.5～7岁和0～6岁者。各年龄段之间没有沟通，缺乏衔接，因而难以统一起来。可能因研究难度较大，尚无0-15岁比较系统的儿童体质研究报告。因此，已经完成的儿童体质研究，均不能代表0-15岁整个儿童群体的体质概况。

（3）体质分类和分类标准制订存在的问题  迄今报道的儿童体质研究，均在古今儿童体质研究基础上，对已有的体质类型归纳分析后，研究者根据自己的理解提出具体分类意见和确定分类标准，再经临床研究予以证实。可以看到，此类研究样本量很大，给人的感觉研究很有实力和规模，好象具有前瞻性，所得结论似乎很有说服力。其实不然。从预先确定儿童体质分类且未明确这种分类适应的年龄阶段，即可判断此类研究失于严谨，体现不出前瞻性和科学性。因为每一个体质类型借以判定的具体表现有哪些？具备哪些表现方可判定为某一体质？都是需要首先加以证明的。把未经证实的东西作为研究的依据和基础，只能按照研究者各自的理解，预先确定符合自己逻辑判断的体质类型，后续的证明便严格限定在这一范围之内。即便通过大样本观察证实了预先的体质类型设计，也不能认定这一结论是客观的、科学的。正确的做法是，首先通过文献研究并结合实际情况，综合确定儿童非疾病状态下的异常体质表现（而不是体质类型），即建立预调查条目，再经前瞻性流行病学调查研究采集全年龄段儿童体质信息，经相关系数分析淘汰离群数据，聚类或关联分析等确定属性未明的体质异常表现集合，再经德尔菲法判定体质表现集合的体质类型。显然，有关儿童的体质研究均比较粗糙，尚未发现典型的基于流行病学调查开展儿童体质前瞻性研究的报道。

（4）体质与体质表观指标吻合程度  如同证是由一组相互关联的症状集合抽象出来的一样，体质应当且仅仅是由一组体质表观指标提炼确认下来的。体质与体质表观指标群的彼此契合，是判断体质分类和分类标准合理性和客观性的重要指标。通过考察可以发现，在儿童体质研究中，体质类型与体质表观指标之间存在问题较多，主要表现在，把生理性异常纳入体质指标；把正常生理状态纳入体质指标；把疾病表现纳入体质指标；把没有体质属性的指标纳入体质指标。现在具体分析这些问题。

例如，王氏^[29]确定的7种初生儿体质类型判断指标中，脾禀不足质包括“目肤黄染”，胎热质则有“面目皮肤色黄”。出现这种情况主要见于新生儿黄疸和新生儿溶血病。我们知道，由于新生儿胆红素代谢特点，约50%-60%的足月儿于生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，且一般状况良好，属于生理现象。按照王氏的规定，许多新生儿黄疸被确定为脾禀不足质或胎热质。即把短暂出现的生理现象纳入儿童体质指标。婴儿初生3天，多睡少动、筋骨软弱、项软难举、肌肉松软等是正常生理现象，王氏却分别将其作为心禀不足质、肝禀不足质和脾禀不足质的判定指标，显然有悖常理。而把疾病状态所见的腹泻、男婴两侧睾丸不降或未全降（先天性疾病）、咳嗽无力、时作喷嚏等纳入脾禀不足质、异常体质肾禀不足质的判定指标中，自然混淆了病与非病的界限。至于把诸如口软乏力、吮乳量少、哽气多哕（属脾禀不足质）、身材偏小、耳舟欠清、乳晕不清、指甲软短（属肾禀不足质）、精神欠振、面少光彩、身少血色、唇爪淡白（属心禀不足质）、手足乏力、四肢欠壮（属肝禀不足质）等分归各质，完全是研究者的主观臆断，这些体质指标没有明确的体质属性，对体质类型判定没有意义，缺乏必要的共识和可信度。

朱氏^[5]把疾病状态下可见的咽喉红肿、口糜舌疮（属燥热羸瘦质）、呕吐、腹泻、腹中冷痛（属虚冷瘦弱质）、面目微浮、下肢肿甚、湿疹、食滞难消、便溏（属腻滞肥胖质），形体浮肿胖嫩和智力低下（属晦涩浮胖质）列属各种体质，同样混淆了体质与病的关系。另外，学龄儿童的智力和思维能力明显增强，思想和情感也丰富起来，这方面似乎也应存在与体质有关的观察指标，但人们普遍忽略了这方面因素，未能在体质表观指标中体现出来。

考察表明，体质与体质表观指标之间存在问题不少，两者吻合程度较差。如果剔除那些无关的指标，可供利用的信息会更少。指望借助这样的指标体系建立体质分类和判定标准，是比较困难的。

（5）小儿与成人体质类型难以无缝对接

尽管无法想象小儿与成人体质类型相对接最终会是什么结果，但只要体质学说具有可操作性，理论上应当存在一种相互对接或照应的状态。从对小儿和成人体质研究的综合分析可以看出，两者均存在不容忽视的矛盾和问题。总体说来，成人体质研究有领军人物，计划性、组织协调性、研究设计水平、研究团队、研究资金来源等都比较好；而小儿体质研究则属群龙无首，散兵游勇，缺乏计划性和组织协调性。两类研究伊始没有沟通，未曾通盘计议，结果使一项本应统一设计并实施的研究，变成鸡犬之声相闻、老死不相往来的学术“单打独斗”，进而导致在体质的称谓、定义、构成、数量和指标上均存在明显差异。经过比较可以看出，在儿童体质研究中涉及到的成人偏颇质，两者完全对应的有气虚质、痰湿质、特禀质（等同儿童异禀质），而阴虚质和阳虚质在儿童尚有相近的体质类型，至于血瘀质、湿热质和气郁质在儿童体质中压根未见。反之，儿童体质中阳盛质、血虚质等也未收入体质九分法中。这样以来，小儿体质与成人体质不仅未能实现无缝对接，连起码的对话与沟通都没有去做，这是一个大家都不需要承担责任的不大不小的失误。故而，以当下小儿或成人体质研究的任何一项成果代表整个体质研究，都是不客观的，残缺不全的。受小儿体质研究的冲击和《中医体质分类和判定》标准自身存在问题的影响，任何高调宣称中医体质学说研究取得突破性进展的做法都是没有科学依据的。

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五、体质学说与辨证体系的关系

通过对中医体质与证之间潜在问题的考察分析，两者之间不为人知的诸多深层次问题开始显现出来，这些问题的严重性令人震惊。发现这些问题，最初并非来自对体质学说的直接反思，而是对西医疾病辨证规范研究的延伸探索和“歪打正着”。鉴此，进一步阐明体质与证、体质学说与辨证体系的关系，便于全面把握基于体质的治未病和面向证的辨证论治的研究现状，理性处理这方面的问题。

1．体质学说与辨证体系隶属同一学术共同体

关于体质与证的关系，是体质研究者均要论及的话题。匡调元指出，有什么样的体质类型，即可能形成什么样的证候（这个证候其实应为证）^[2]。由于他只确定了6种体质类型，故而与临床上数百个证之间不可能是一对一的关系。由6种体质如何转化为临床上众多的证尚不得而知。据国医大师颜德馨所说，实际存在“体质与证的固有相属性，体质与证的潜在相关性，体质与证的从化相应性”^[23]。所论虽较抽象，但体质与证的3种关系旨在确认两者的高度关联性。何裕民强调，证的基础其实是体质，是特定的身体素质，接受了某种病因刺激，或受到某种病理过程的影响，从而表现出某种较有特异性的病理反应状态和类型。因此，证的研究完全有可能在体质研究的先导下取得进展或突破，而体质研究较证的研究更容易实施。中医学的辨证论治也可藉此而逐步得以光大^[11]。他将体质与证的关系似乎讲得更透彻，即证的研究的进展或突破，当以体质研究为先导。但他提出的体质6分法同样未能明确如何演化为临床上数百个证的，留给学术界的仍然是一头雾水。王琦认为体质影响证的性质。具体说来，中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型（证候类型即证）是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因及病位等方面的概括。证与个体的体质特征、病邪性质、受邪轻重、病邪部位等因素密切相关，但起决定作用的是个体的体质特征。证常随体质而转移。体质是决定疾病发展过程及证候类型演变的重要因素^[12]。体质与证，无论是偏颇还是盛衰，都是阴阳气血津液的异常变化，这是两者相通的基础。至于9种体质如何向临床状态下数百种证转化，王琦同样没有讲清楚。对诸家所论的总体印象是，虽均比较笼统空泛，但有一点是明确的，体质是向疾病状态下的证定向过渡必须经由的过程，体质与证之间存在着由前者向后者转化的因果关系。借助这种关系，体质学说与辨证体系有机联系起来，并浑然一体。

在理论探讨之外，王琦等系统建立了《中医体质分类与判定》的学会标准，从具体的体质辨识指标同样可以看出体质与证的亲缘关系。如气虚质所见的语音低弱、气短懒言、疲乏、精神不振、易出汗、易患感冒，舌淡红、舌边有齿痕、脉弱，又是气虚证的临床表现；阳虚质的畏冷、手足不温、喜热饮食、精神不振、舌淡胖嫩、脉沉迟，也是阳虚证的基本症状；痰湿质所见的体型肥胖、腹部肥满松软、面部皮肤油脂较多、胸闷、痰多、口黏腻或甜，喜食肥甘短甜黏、苔腻，脉滑，又是痰湿证的基本临床特征；湿热质所见的面垢油光、易生痤疮、口苦口干、身重困倦、大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多。血瘀质所见的血行不畅、肤色晦暗、瘀斑、舌黯或有瘀点、舌下络脉紫暗，又见于血瘀证的症状体征。气郁质所见的神情抑郁、情感脆弱、烦闷不乐、舌淡红、苔薄白，脉弦等，也是肝郁气滞证的临床征象。由《中医体质分类与判定》确定的体质辨证指标可以看出，体质和证借以辨识和抽象的基本指标大体是相同的。暂且不去讨论体质的9分法如何组合和/或分化为纷繁复杂的临床诸证，仅就这些类同内容即可说明，学术界普遍认为体质学说与辨证体系，无论在理论上还是在具体辨识方面，都有着千丝万缕的联系。进而可以确信，两者隶属于中医基础理论同一个学术共同体，是一损俱损、一荣俱荣的“孪生”关系。

2．西医疾病辨证所属症状虚拟性对体质学说的影响

在第二章第三、四节中，我们考察了冠心病心绞痛、血脂异常、骨质疏松、经前期综合征、乳腺囊性增生病、偏头痛、功能性腹胀、原发性高血压等病中医辨证情况，对包括不同版本的《原则》、《标准》和中医统编各科临床教材为各病建立的辨证标准、这些标准的运用情况以及学术界自行灵活辨证的情况，进行全面比较分析，结果发现一个广泛存在的共性问题。即西医疾病的临床表现与所属诸证的症状差异悬殊，一种疾病用于辨证的症状通常超过百余种，多则数百种。故而一种疾病可以归纳出几十个证，而每个证多半有数十个症状，甚至近百个症状。于是出现这样的逻辑悖论，临床上仅靠西医学提供的少数症状难以组成属性不同的各证；而与疾病无关的症状满足了辨证诊断的需要，却不知来自何处。大量事实说明，超出西医疾病以外用于辨证的症状甚多，它们既借助中医的证依附于疾病，多半又与疾病没有实际瓜葛，以一种莫名其妙的虚拟方式存在。由虚拟的症状集合必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态。经过分析，排除了这些症状与西医疾病的潜在关系；确认这些症状中有极少数来自西医疾病的并发症；且这些症状并非素有体质的异常表现被纳入疾病辨证的症状。最终判断“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”是为了满足中医辨证诊断而无意识羼入的虚拟症状。至此，我们不得不承认，数十年来基于西医疾病建立起来的辨证体系只不过是一种匪夷所思的虚构，它的全面坍塌只是时间问题了。

西医疾病辨证所属症状的虚拟性不可能是孤立的学术事件，由此形成的多米诺骨牌效应，必将无情地冲击与其直接或间接相关的一切学术领域，包括中医基础理论、中医临床以及如火如荼的体质学说。由于体质学说与辨证论治体系一脉相承，而现今临床辨证论治依托的大多为西医疾病，因而西医疾病辨证所属症状的虚拟性全面切断了由非病状态下的体质向疾病状态下的证过渡的所有通道，堵塞了体质与证理论上的所有联系。由症状虚拟性导致辨证虚拟性，接下来中医辨证论治体系必然是呼啦啦大厦将倾。城门失火，殃及池鱼，体质学说难道能够逃避这一劫难吗？！

3．体质学说和辨证体系是命运共同体

由于首先发现了西医疾病辨证大量存在的虚拟症状和虚拟证，进而拔起萝卜带出泥，牵扯到体质学说。其实，即便没有这一发现过程，仍然可从体质学说自身存在的逻辑矛盾中发现林林总总的弊端。经过系统分析足以说明，体质学说与证的问题一样不容小觑。现已明确，两者之间是互相依存的关系，两者彼此影响，互相拖累，一损俱损，一荣共荣，由学术上的孪生关系业已转变为命运共同体。现在讨论两者究竟谁拖累到谁，已经变得不重要了。

在中医学术界，人们对体质学说和辨证论治体系情有独钟，推崇倍至，前者是面向治未病的理论建构，后者是针对疾病的特色诊疗思想，两者共同承载着中医界的特色和优势、未来与希望。面对体质学说与辨证论治体系存在的问题，中医界确实缺乏充分的思想准备，也是人们不愿意看到的。

然而，问题毕竟实实在在地发生了。如果把中医学视为科学问题，就不应对体质和证、体质学说和辨证体系的问题继续遮遮掩掩，视而不见，正确的态度只能是正视它，设法解决它。那么，对提出的一些问题修修补补，做一些改良是否行得通呢？或者把基于西医疾病辨证再全面拉回到传统的辨证方式或许也是一种选择吧？这里需要指出，鉴于体质学说与辨证论治体系属于同一个学术和命运共同体，对体质学说和辨证论治体系仅从其中一方面入手，做部分修修补补，是不了解体质和证的问题的严重性，因而是不可能解决问题的；而把辨证问题归结为依托西医疾病所导致的，企图回归到传统的依托中医疾病的辨证方式，是不清楚由围绕中医疾病辨证过渡到依托西医疾病辨证已经发生了不可逆转的本质性变化。说到底，在体质学说和辨证论治体系背后存在着更为严重复杂的理论问题，这些问题靠一事一议、打补丁的方式是无法解决的。

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四、中医体质与证潜在逻辑矛盾

前面讨论体质定义时已经强调，在对体质做出本质性诠释的同时，还应与中西医病证严格区别开来，对由体质向病证转化的关系阐释清楚，把未病状态下的体质与已病状态下的体质的深层关系揭示出来。分析表明，中医体质研究尚未摆脱表观层面和描述性分析。因而由中医体质研究的现实成果中，难以提炼升华出深刻揭示其内涵的本质属性，有关体质与病、体质与证、非病体质与已病体质的关系，也不可能交待清楚。以上体病关系的剖析进一步证实了这些基本判断。

王琦强调体质可分、体病相关和体质可调是体质辨识的三个关键科学问题。实际上，真正决定体质学说命运的是体质与证的关系。在中医界，毕竟证与病不同，人们对证的重视程度远比疾病为甚，故具体讨论和明确中医体质与证（包括病机）的关系显得格外重要。与中医体质研究者关注的角度不同，我们关心的问题是，作为与证属于同一学术体系的体质学说，为什么能在证的研究每况愈下、日趋混沌的情况下，竟能十分热络、一花独秀？现在就来揭开遮掩体证关系的“神秘面纱”。

1．由所处非病和已病状态难以区分体质与证

据王琦所说，体质类型是非疾病状态下的生理及病理表现，而证候（按照《中医基础理论》的说法应是证）是疾病状态下的临床类型^[5]。在理论上如此表述，似乎已将体质与疾病区分开来，不过，若以气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质和气郁质作为非疾病状态下的病理表现，理应明确这7种病理体质与疾病状态下出现的气虚证、阳虚证、阴虚证、痰湿证、湿热证、血瘀证和气郁证有何不同？如果认为这两者之间是有区别的，理论上就可能存在病理体质与疾病状态的证相互叠加的情况。当此之时，又是如何把疾病状态下的某质与某证区别开来呢？毫无疑问，如果不能正常区别两者，干预措施便不能准确实施。陈氏^[21]将女性体质分为正常质、阴虚质、阳虚质、肾虚质、气血虚弱质、痰湿质、瘀滞质7种，大体采取与此相同的体质分类方式。针对这种情况，何氏尖锐指出，有的作者有意无意地把体质和病证扯为一谈。如阴虚、阳虚、痰湿、湿热、气虚、瘀血等本是一些“证”的名称，其尾添上个“质”字，并没改变其内涵。这样，人们很自然地把体质和病证等同起来，体质也就失去了它自身的特定涵义和研究价值[3]。显而易见，如果体质和证均使用气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀和气郁这样的称谓，两者之间的混淆是不可避免的。但是，倘若不这样称谓，换一种叫法是否可行呢？匡氏和何氏均将体质分为6类，或为晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦（白光）质、正常质6类；或称强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、瘀迟型6种。这两组体质分类与王琦9分法有所不同，与疾病状态下的辨证称呼也有所不同，看似将体质与证在称谓上区别开来，但这些体质对临床辨证是否有影响，两者是彼此重叠，还是交叉存在，若属交叉存在又当如何区别？这些问题尚未得到妥善解决。刘氏大概有感于此，在综述体质研究现状后指出，在具体的临床应用中如何区别体质与证缺乏一个简单可靠的方法^[22]。进而从一个侧面反映了企图用非病和已病这样的背景条件把体质与证区分开来是压根不可能的。

2．从形成因素难以区别体质与证

王琦认为，体质与证的形成因素不同，体质在形成过程中先天因素、后天因素、社会因素等都对其形成产生重要影响。而证候是由多种致病因素及机体对其做出的疾病反应、治疗是否合理等几方面影响形成的。体质形成的后天因素包括年龄因素、饮食因素、锻炼情况、生活起居习惯、疾病因素及用药情况长期情绪状况、地理环境、社会因素、生活环境等^[5]。其实，这些因素恰好也是疾病生成的基本条件，而证候是疾病状态下的反应类型，因而这些因素同样是证候赖以形成的基本条件，因此体质与证的后天因素同样没有什么差别。

体质学说强调先天禀赋在体质形成过程中的主导作用，而证则是病因作用于人体体质后产生的一种反应形式，没有病因就没有证^[2]。其实这也是一种片面认识。证依赖于疾病而存在，许多疾病同样取决于先天禀赋（遗传）。即在大体相同的后天条件下，不仅体质取决于先天禀赋，疾病的罹患同样受遗传因素的影响。诸如原发性高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松症、肥胖症、地中海贫血、先天愚型、血友病、白化病等遗传性疾病，无论处在隐性或显性阶段，它们的体质和证都与遗传有着直接或间接的关系。因此，旨在从形成因素方面将体质与证区别开来，同样是不可能的。

3．从形成特点难以区别体质与证

王琦认为，体质形成的进程比较缓慢，证候形成的进程较快。其理由是，体质类型的形成从先天基础到后天影响，整个过程需要经历很长时间，贯穿于生命的全过程，包括健康与疾病的过程。因此体质的形成是一个缓慢的过程。而证候的形成从发生、发展、变化到结束，其过程是伴随在疾病过程中的，是随疾病的变化同时发生变化的。故证候的形成相对较快^[5]。这一认识同样忽略了遗传性疾病的发生、发展过程。诸如冠心病、原发性高血压、糖尿病等的发病年龄日趋年青化、低龄化。于是非疾病状态下的体质形成期明显缩短，而疾病状态下的证候期反倒延长了。另外，许多退行性、慢性疾病在长达数十年的发展过程中，由于症状变化比较缓慢，证的变化自然也不显著。以急性传染性疾病（急性热病）症状变化快，证的传变也快，借以代表疾病状态下的所有情况，显然是以偏概全。因此，对体质和证的形成特点一概而论，认为体质形成时间缓慢，证候形成较快，与全部临床事实不符。尚需指出，临床上很多疾病已经形成了，而证候却不曾显现，通常是在例行体检时方才发现。如一些癌症、脂肪肝、肝炎、慢性肾炎等。可见，从形成特点区别体质与证，同样是困难的。

4．从涵盖范围难以区分体质与证

王琦认为，体质类型可包容多个证候，而证候不能包容多种体质。由于体质的稳定性及证候的错综复杂性和相互转化等特点，某一体质类型的人在发病时，往往兼见几种证候。相反，某一证候在某人身体发生后，此人原本属于的某一种体质在证候的发展变化中，是很难发生改变的。因此，一个病人的某一个证候阶段是很少见于两种以上体质类型的^[5]。这只是对体质与证的关系大概如此但并非符合临床实际的主观臆断。试想一下，一个原属气虚质的人，在疾病状态下应当如何体现证的规律性变化呢？按照中医理论，或许存在两种情况，一是气虚质直接转化为疾病状态下的气虚证；二是由气虚质转化为与气虚有因果关系的气虚血瘀证、气阴两虚证等（当然这只是由中医理论推测的结果）。恐怕不能由气虚质转化为疾病状态下的肝郁气滞、热毒炽盛等证，因而体质类型不存在包容多个证候的先决条件。需要指出，体质类型在疾病状态下向证转化的规律性不应是主观推理出来的，只能通过临床流行病学调查得以证实。非常遗憾的是，体质研究者大概认为没有这个必要，从未有人开展过此类研究。所有的结论都是自行推导出来的，这不能不说是一个非常大的缺憾。

所谓“一种体质在证候的发展变化中是很难发生改变的”，即便不借助临床流行病学调查也能对其科学性做出判断。我们知道，一种遗传疾病在遗传基因尚未表达前，姑且认为以体质状态存在，当遗传基因表达后进入发病状态，它便以疾病的方式存在；当然如果收集到足够的四诊信息就会被诊断为某种证，同时又以证的方式存在。按照体证相关的说法，未发病前的体质与发病后的证必然存在本质性联系，这种联系由体质向证的转化中体现出来，如果说没有改变，体证相关又从何谈起呢？至于“一个病人的某一个证候阶段是很少见于两种以上体质类型的”，从人们已经观察的情况也是说不通的。虽然体质9分法舍弃了气血两虚质、阴阳两虚质和气滞血瘀质，但王琦本人并未否定这些复合质的存在，并有其他学者确认了这些复合质的存在。分解这些复合质，可以得到气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质和血瘀质等，此即说明复合质本身就是同时存在的两种以上的体质类型，在罹患疾病时，必将把同时存在的两种体质——复合质一并带入疾病状态并参与证的构建，在疾病某一发展阶段同时存在。至此，体质与证还是没有区别开来。

5．从指向目标难以区分体质与证

王琦认为，体质类型所指向的目标主要是“人”，将人作为研究的主体。而证候的指向目标是“病”，是疾病的某一阶段^[5]。这种套路的认识中医界并不陌生，曾经出现在业内对中西医的目标和医学模式的比较方面。中医界普遍认为，中医医有病之人，以人为本；西医治人之病，以病为本。中医的这个治疗特点理应包括辨证论治和治未病的思想。现在把目标取向的人与病分别放在体质和证候上，显然与中医界的上述认识相背。至于指向目标在阐述上虽有不同，但只要以气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀和气郁共同命名体质和证，且两者具体表现形式基本相同和相通（如语音低弱、气短懒言、疲乏、精神不振、易出汗、舌淡红、舌边有齿痕、脉弱，是气虚质和气虚证的共同表现），要想从指向目标方面将体质与证区别开来同样是不可能的。如果仅仅在理论上强行区分开来，实际操作也没有任何意义。由此可见，所谓体质针对的是人，证候指向的是病，仅仅是一种说词而已，对于区分体质与证候，没有任何意义。

6．体质与病机的关系问题

一般情况下，体质研究者关注并讨论体证关系，偶尔也会论及体质因素对病机的影响。王琦把病情可随体质而变化，即阴虚质者受邪后多从热化，阳虚质者受邪后多从寒化，痰湿质者，受邪后多从湿化、寒化之类，以中医所谓“从化”作为病机，建立体质与病机之间的联系^[12]。这里存在三方面问题，一是这种“从化”关系是如何建立起来的？是凭经验或推测，还是通过科学研究证明的？二是具体说来，阴虚质受邪后多从热化，这个热是实热还是虚热？基于中医理论，若“从化”后出现的是虚热证尚马马虎虎，若为前者，又是如何由虚质转为实证的？阳虚质和痰湿质受邪后都从寒化，那么阳虚质与痰湿质又区别在哪里？如果痰湿质受邪后不从热化，临床上的痰热证来自何处？三是从中医病机的本原来看，根据《素问．至真要大论》病机十九条体现的实质内容，病机实际包括病位（诸风掉眩皆属于肝之类）、病因病性（暴注下迫皆属于热之类），而《中医基础理论》中所说的证同样具备病位、病因、病性的基本属性，两者含义完全相同。可见，由于在病机之外又抛出一个与之表义相同的证，病机与证的关系便长期混淆不清。这样以来，借助病机，体质与证也建立了“从化”关系，进而使千方百计将两者截然分开的努力功亏一篑。

7．一病多质与一病多证孰是孰非

在王琦研究的一病一质和多病一质之外，学术界的研究总是富有创造性。人们不受这一规定的限制，探索一病多质的可能性和存在方式。结果出乎人们的预料，一病多质竟然普遍存在，在与一病一质和多病一质形成冲突的同时，还改变了一病一质和多病一质与一病多证关联的方式和途径。

确认糖尿病常见体质为痰湿质、阴虚质、血瘀质、湿热质，其中痰湿质是糖尿病人群中最常见的体质类型之一^[16]，便得出了一病多质的分析结果。王琦认为糖尿病和中风等均属痰湿质，2002年版《原则》曾为糖尿病建立了阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚血瘀水停证和血瘀脉络证5证。阴虚质与阴虚热盛证、血瘀质与血瘀脉络证、湿热质与湿热困脾证似乎有“从化”关系，而诸证竟然均与痰湿无关。各种研究结果相差之甚超乎意料。又如，乳腺囊性增生病中医体质类型依次为气郁质、平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、瘀血质、湿热质、特禀质、痰湿质^[18]，9种体质一应俱全，均有分布。1997年版《原则》为之建立肝郁气滞证、血瘀证、痰湿凝聚证、冲任失调证4证。大体气郁质对应肝郁气滞证、瘀血质对应血瘀证、痰湿质对应痰湿凝聚证，另外诸质与冲任失调证的对应和“从化”关系却未能体现出来，原因何在则不得而知？诸如此类，一病多质与一病多证的对应关系的混乱开始浮出水面。接下来，中医界必须回答，一病多质与一病多证是否客观存在？如果是，一病多质与多证之间是什么关系？这种一病由多质到多证的“从化”关系究竟是如何建立并体现出来的？如果不是，一病一质和多病一质过渡到一病多证的“从化”关系又是如何实现的？在疾病状态下的一病多质与一病多证是否是重叠关系，两者有同时存在的必要吗？说到这里可以看出，体证关系完全搞成了一锅粥。这些问题不搞清楚，体质学说必将成为乌托邦式的学术清谈，借以开展的所有研究都是经不起推敲的“智力游戏”。

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三、中医体质与疾病关系问题

王琦把体质可分、体病相关和体质可调视为体质研究的3个关键问题。前面已经分析了体质分类，接下来谈谈体病相关问题。他从体质状态决定发病与否及发病的倾向性、体质因素影响病机、体质状态预测疾病预后和体质影响证的性质四个方面予以阐述^[12]，这样就把病机和证均视为不同性质的两个问题。本节仅探讨中医体质与中西医疾病的关系。

（一）中医体质与中医疾病的关系问题

在颁布的《中医体质分类与判定》标准中，给出了平和质以外8种偏颇体质的发病倾向。作为标准，偏颇体质与发病倾向的对应关系（因果关系）应当通过研究而确定，如果借助表观信息，只能结合严谨而扎实的流行病调查才能客观地建立起来。并且证实由体质过渡到最终发生的“病”，不应是中医的病，否则便无法操作。试想一下，中医的咳嗽见于多种西医疾病，如果某种体质确实最终发展到罹患咳嗽，它只可能是某一种西医疾病所见的咳嗽，而不可能笼统地称之为咳嗽，即多种西医疾病（如上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、阻塞性肺病、肺结核等）共见的咳嗽。

在《中医体质分类与判定》标准中，从各体质发病倾向涉及的疾病来看，包括感冒、内脏下垂、痰饮、肿胀、泄泻、虚劳、失精、不寐、消渴、中风、胸痹、疮疖、黄疸、热淋、癥瘕、痛证、血证、脏躁、梅核气、百合病、郁证、五迟、五软、解颅、胎惊、胎痫、哮喘、荨麻疹、花粉症、药物过敏、血友病、先天愚型等。涉及中医疾病25种，后面的6种为西医疾病，出现在特禀质，而内脏下垂并非中医疾病术语，虽未明确具体下垂的脏器，当以划归西医疾病为宜。可见，确定的体质发病倾向绝大多数面向中医疾病，而这些中医疾病如同咳嗽一样，多伴见于多种西医疾病，是这些西医疾病共见的症状，将单一体质的发病倾向与某一中医疾病挂钩，等于间接与该中医疾病背后多种西医疾病联系起来。显而易见，这些潜在关系没有任何客观依据，也不可能得到有关研究的证实。由此可见，体质发病倾向涉及的中医疾病，皆属未经研究证明的主观臆断，体质与众多中医疾病的因果关系缺乏客观依据。

有关具体体质与易发疾病的关系，可从《中医体质分类与判定》中整理出来（见表9）。其中给出的皆为一质与多病的关系。首先需要明确的是，各种体质

表9     体质与疾病关系表

与多种疾病的易感性是如何知道的？是借助中医理论和中医各科临床教材吗？还是通过其他前瞻性研究证明的？如果不能提供建立一质与多病关系的逻辑和科学依据，就不宜仓促写进标准中。另有一个普遍忽视的问题，即中医的所谓疾病，多半是若干西医疾病共见的一个症状。在《中医体质分类与判定》中，除外特禀质，其他偏颇体质的易患疾病均为中医病名，其实诸如肿胀、泄泻、不寐、黄疸、癥瘕、痛证（实为疼痛）、血证（实为出血）等之类的中医疾病，均相当于西医疾病的一个症状。由此可见，所谓体病相关的“病”，大多数是症状；《中医体质分类与判定》标准中的“病”是由病和症状混搭的“拼盘”。在一种体质与多种中医疾病关系的背后，由于中医疾病的症状属性，进而牵扯到更大的西医疾病群体，即借助多种中医疾病（实为症状），一种体质实际与更多的西医疾病构成了因果关系，问题也因此进一步复杂化了。需要连续质疑的是，体质与症状有关系（即体症关系）吗？一种体质借助多种中医疾病（实为症状）与西医疾病的潜在关系是否存在呢？倘若存在又是如何证明的？作为两个严肃的学术问题，体质研究者应当予以作答。

尚可注意到，表9中仅仅给出一质与多病的关系，强调了单一体质易发疾病的多样性。似乎不存在多种偏颇体质易罹患同一种疾病的情况。如所周知，临床上无论中医还是西医疾病的辨证至少3、5种，多达7、8种，讨论体病相关，不应回避这一重要问题。就痰湿质而言，易患消渴、中风和胸痹等病，3种病各自辨证均至少在5种以上，如果3种疾病的形成为同一种痰湿质所为，那么疾病状态下的辨证多样性因何而来？事实说明，中医体质分类与判定标准建立的体病关系，未能顾及体质状态向疾病状态转化经由的复杂过程，未能全面考虑体质与未来疾病辨证的对应和衔接，因而体病关系大体是经验决策结合理论推测而建立起来的，缺乏因果相关性。

分析表明，《中医体质分类与判定》确认的一种体质与易患多病的关系，是未经科学研究证明的经验判断。现在还不能无懈可击地回答为什么痰湿质易患消渴、中风和胸痹等病，而不是易患其他疾病（实际上人们的研究早已突破这个范围）。另外，在一质易患多病情况下，是否同样存在多质共患一病的情况，学会标准同样没有也不可能回答这个问题。加之中医疾病通常是临床上常见的症状，使体病关系增加了更多的不确定性和逻辑混乱，于是体病相关的理论已经开始支离破碎，矛盾丛生，危机四伏了。

（二）中医体质与西医疾病的关系问题

在《中医体质分类与判定》标准建立前后，学术界已经从中西医疾病两个方面探讨体病关系。不过人们未能注意到，由于中西医疾病不同，因而体病关系的研究必然存在本质性差异，如同依托中医疾病或西医疾病辨证本质上不同一样。

王琦团队研究了体质与西医疾病的关系，发现痰湿质与糖尿病、高血压、冠心病、肥胖、中风等疾病的发生有密切关系^[8]。李氏等研究认为，痰湿质还是痛风、高尿酸血症、代谢综合征等疾病重要的体质基础^[13]。这属于一质多病对应关系的研究。祝氏认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，特别与糖尿病慢性并发症如视网膜病变、末梢神经炎、糖尿病肾病、冠心病、脑血管病等关系更为密切，说明血瘀质也是糖尿病的好发体质^[14]，强调的是一质一病。袁氏等研究发现，2型糖尿病体质构成为痰湿质占46.13%，阴虚质占38.16%，血瘀质占15.11%^[15]。郭氏等认为糖尿病常见体质为痰湿质、阴虚质、血瘀质、湿热质，其中痰湿质是糖尿病人群中最常见的体质类型之一^[16]。两者得出了多质一病的体病关系。同属代谢病，章氏等对364例高脂血症研究发现，包括平和质在内的9种体质均有分布，依次为阴虚质128例(35.16%)、血瘀质90例(24.73%)、阳虚质35例(9.62%)、气虚质27例(7.41%)、痰湿质23例(6.32%)、湿热质22例(6.04%)、平和质16例(4.40%)、气郁质14例(3.85%)、特禀质9例(2.47%)，其中前6种体质类型占89.27%^[17]。可谓一病多质全覆盖。这种一病多质的关系，必然冲击同为代谢病的糖尿病、痛风等一质多病的研究结论。

代谢病以外的研究情况也大同小异。夏氏等考察了乳腺增生病患者336例的体质构成，依次为气郁质107例、平和质75例、气虚质41例、阴虚质37例、阳虚质32例、瘀血质16例、湿热质11例、特禀质9例、痰湿质8例^[18]。方氏等对50例肠易激综合征腹泻型患者进行中医体质辨识，结果表明最常见为阳虚质、气郁质，其次为痰湿质、湿热质。男性患者湿热质明显高于女性，女性气郁质明显高于男性^[19]。夏氏等对甲亢和甲减中医体质类型的研究与其他研究有所不同，发现甲亢和甲减出现一种单纯体质类型的较少，兼夹数种偏颇体质分别达65.81%～72.09%。甲亢以气郁兼夹气虚、阴虚质为主，甲减以气虚兼夹阳虚、气郁质为主^[20]。

总体说来，基于西医疾病探讨体病关系，所有研究离不开一质多病、一质一病和多质一病三种类型；绝大多数研究是单质考察，复合质研究甚少。表面看来，基于西医疾病的体病关系研究全面展开，已经形成一定规模，然而随着研究的深入，潜在问题逐渐凸显出来。时下至少有4个问题需要澄清：（1）西医疾病与体质之间存在一质多病、一质一病和多质一病（甚至9种体质全覆盖）三种复杂情况，可谓五花八门。这三种情况之间是彼此矛盾和排它的，不可能全部正确。究竟哪一种研究结果是客观的、正确的、可取的？（2）一种西医疾病通常临床辨证3、5不等，冠心病辨证《原则》设置8种。如果是一质多病或一质一病，如何过渡到疾病状态下的一病多证？由体质到西医疾病的临床辨证是如何转化和演变的？（3）在西医疾病状态下的体质与证有无差异，若有差异当如何鉴别？特别是在多质与一病相关的情况下，多质与一病所属各证是什么关系？（4）对于一种西医疾病考察其体质类型，研究结果互有参差（如2型糖尿病、脂肪肝、乙型肝炎病毒携带者等），相差甚大，何者为是？如何判断？

事实说明，在体病关系研究方面，已经陷入剪不断、理还乱的局面。相关研究越深入，反过来对《中医体质分类与判定》标准的冲击就越强烈，其作为标准的地位也岌岌可危。