中医界开展舌诊客观化研究，大致已有50个年头。坦率地说，相关研究没有取得实质性进展。人们宣称取得的舌诊研究成果，实际上都是经不起推敲的。开展舌诊客观化研究，其基本前提是实现舌诊的规范化和标准化。如同开展证本质研究一样，倘若中医辨证未能实现规范化和标准化，中医证的任何研究都失去了必要的根基。表面看来，统编教材《中医诊断学》经过归纳总结、反复更新完善，具备了规范化和标准化的意味，借以开展舌诊客观化研究，似乎具备了一定的基础条件。其实，稍加分析即可发现，《中医诊断学》中的舌诊内容，远未达到规范化和标准化的程度。那么，舌诊的规范化和标准化还存在哪些亟待解决的基本问题呢？归结起来，这些问题至少包括：（1）舌诊区域的脏腑定位问题；（2）舌苔色泽和性质问题；（3）舌体色泽、形态和性质问题；（4）舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题；（5）舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题；（6）舌象与脉象、症状诊断的关系问题。现在逐一讨论这些问题。

1. 舌诊区域的脏腑定位问题  就舌诊区域的脏腑定位而言，一是按五脏划分；一是按舌尖属上脘、舌中属中脘、舌根属下脘的胃经划分。由于两种划分方法并存，势必出现舌尖既属上脘，又属心肺，舌根既属下脘，又属肾的矛盾状态。这样以来，病证状态下的脏腑定位便难以取舍，舌诊客观化研究自然无法实施。不仅如此，对舌体以五脏划分区域也不是非常明确和统一的。历代认识有所出入，现今教材取用舌尖属心肺、舌边属肝胆、中心属脾胃、舌左边属肝、右边属胆、舌根属肾，其理由何在，尚需明确。退一步讲，即便舌体区域的中医脏腑定位非常明确，没有岐义，作为非解剖属性的中医脏腑，又是如何与相关舌区建立关联关系的？对此同样需要明确。既然舌诊区域的所属脏腑不是解剖脏器，故而所谓脏腑定位实质上是一种虚拟的符号定位。具体说来，舌诊的脏腑定位本身是象思维的产物。如果客观化研究最终落实到符号之上，落实到取象思维的结果之上，客观化又将如何实现呢？

2. 舌苔色泽和性质问题  围绕舌苔，需要明确用来辨证诊断的颜色信息和性质信息具体包括哪些。基于与五脏所属之色相应，历史上明确提出舌苔有青（微苍）、赤（红、绛）、黄、白、黑（炲）五种。不仅如此，还出现诸如灰、紫等苔色。而青、赤、黄、白、黑尚有淡红、微黄、微黑等过渡类苔色，并有两种苔色并见者，如黄白苔等。所谓规范化和标准化研究则需要明确，舌苔究竟有哪几种颜色？这些颜色是临床可以见到的吗？分别应如何定义？这些苔色在什么情况下是正常的或异常的？作为异常苔色分别有什么诊断意义？关于苔质，同样需要明确有多少种。例如，以往涉及到的有苔干、燥、焦、涩、刺、湿、滑、润、浊、腻、腐、垢、烂、有无、厚薄、点状、片状等，要根据临床实际做出取舍，并分别予以定义，还要明确各种苔质的临床诊断意义。

3. 舌体色泽、形态和性质问题  舌体包括胖、瘦、厚、薄、大、小、长、短等，均需结合正常或疾病状态，以及个体自身与舌体的等比例情况，做出正常抑或异常的综合判断。如同苔色一样，舌体的颜色种类也应结合临床实际确定下来，分别予以定义，并明确舌体颜色的临床诊断意义，尚需注意，舌色也存在两色兼夹的情况，如青紫舌等。舌体的形态和性质比较复杂，历代出现的改变包括卷、缩、软、纵、硬、强、萎、歪、纵、瘫、疮烂、肿、齿痕、出血、裂纹、颤动、吐弄、重舌、痒、痛等。对这些内容都需要归纳整理，重新做出规范，进而分别予以定义，同时明确各自的临床诊断意义。

4．舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题  实现以上三个方面问题的规范化和标准化，便为舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态信息的客观化测量奠定了基础条件。毫无疑问，舌诊客观化仅仅依赖中医师感官的体检是无法办到的。必须解决测量标准、测量方法和测量工具等问题。所谓测量标准，包括正常舌象标准、各种异常舌象标准、各种疾病舌象标准、各证舌象标准，亦即建立标准舌象图谱库。而要把这些标准客观精准地建立起来，前提条件是解决测量方法和工具问题。可以注意到，在舌诊客观化研究中已经采取了图像采集技术、图像处理技术、影像识别技术、纹理分析方法、数字化计算机三维重建技术、相关算法、数字舌图等，最终目的是研制出数字化或智能化舌象采集分析仪。由于前三项工作和后续工作均未完成，故离实现这一目标还相当遥远。

5．舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题  在舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间，建立比较确切的关联关系，是全面分析处理舌象信息，完成舌象诊断的关键技术环节。 临床采集的舌象，是由多方面信息构成的，单纯从舌象诊断出发，必须将这些不同类型的舌象信息有机关联起来，并对关联后的集合舌象信息的综合病位、病因、病机属性做出规范化和标准化处理。例如，舌尖色赤，诊为心火上炎；舌边色红，当属肝胆有热；舌淡胖有齿痕，判为脾肾阳虚，等等。这些问题似乎在教材中均已解决了，实际说来，由于舌区的脏腑定位方法互有交叉，舌苔和舌体信息属性多具有不确定性。例如，同是黑苔，既可判断为热象，又可确定为寒象；舌卷既与心有关，又关乎于肝；舌烂既可判断为实，又可诊断属虚，且多数舌象信息具有两种不同甚至相反的属性，进而给多种舌象信息之间关联关系的建立带来困难。另一方面，在临床上，舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间并非全部呈现正相关关系，如果出现彼此矛盾的情况，就需要在舌象诸信息中做出必要判断和取舍。这样以来，判断和取舍的原则如何确定，就成为影响最终诊断结果非常重要而棘手的问题。

6．舌象与脉象、症状诊断的关系问题  临床上即便解决了舌诊客观化问题，舌诊毕竟是若干诊断方法中的一种。在四诊合参，舌象、脉象和症状诊断密切结合的要求下，需要对四诊信息做出集病位、病因和病机于一体的综合性的诊断。虽称望闻问切四诊，但四诊信息集中在舌象、脉象和证候三个方面。在具体诊断时，不可能是三分天下，各占相同比重。或三者合参，或互有取舍。原因在于，三者之间存在属性同类、相异（包括相反）多种情况，临床诊断时，需根据具体病证做出适当归并和取舍。不过，若旨在实现临床诊断的规范化和客观化，理应建立四诊信息归并和取舍的原则和方法。

显而易见，舌诊规范化和标准化存在问题甚多，至今未能解决。因而在《中医诊断学》舌诊论述的基础上开展的客观化研究，只能是一筹莫展，难有建树。既然如此，先行解决舌诊的规范化和标准化问题，是否有望实现舌诊的客观化呢？现存看来，回答这个问题有两个根本性问题需要说明：其一，基于西医疾病辨证所属症状的虚拟性，以及由症状虚拟性导致的所辨诸证的虚拟性的普遍存在[1]，使面向病证的舌象信息失去了依托和落脚点；其二，借助舌象实现的中医诊断，从舌象信息提取到诊断要素病位、病因和病机确立，全面体现了取类比象的象思维特征。换言之，依据舌象做出的中医临床诊断实际上就是“象”的诊断。肝心脾肺肾是从属于五行学说的“象”；病因风热（暑）湿燥寒既体现五行之“象”，又属于大自然之“象”；中医的病机与病因可谓同质而异称，说到底体现的也是“象”；而阴阳、表里、寒热、虚实八纲既是病因又是病机，同样为“象”，故而综合做出的辨证诊断实为“聚象”诊断。中医界普遍认为，临床辨证揭示了病变的本质。然而，当明确了临床医师在“象的流动与转化”（王树人先生语）过程中实现“聚象”诊断时，无论临床辨证正确与否，都不会反映疾病的本质属性和特征。在这种情况下，采用现代医学和科学的方法，对“聚象”诊断实现规范化、标准化和客观化，尚不具备直接会通和对接的基本条件。正是在这个意义上可以说，舌诊客观化研究是一个无法破解的伪命题。

参考文献

[1]梁茂新，范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因，中华中医药杂志，2012，27（3）：544～547

三、保持必要的张力

如所周知，科学的发展主要由其内动力所驱动的。概括说来，科学发展的内动力大体包括3个方面：（1）新发现的经验和实验事实与原有理论之间存在的矛盾；（2）学术体系内部不同学术观点之间的矛盾；（3）理论体系内部存在或受知识共同体影响而产生的矛盾等。这些矛盾的对立与转化、提出与解决，推动着科学的进步与发展。中医学如果是科学的，也应借助这种方式不断实现自我更新与完善。然而，倘若这三方面情况中的任意一种果真在中医学术体系内部发生了，业内人士还会如此从容和淡定吗？正因如此，在全面剖析中医基础理论研究现状，揭示中医基础理论本身存在的问题后，始终有一种或许多虑的隐忧：面对中医基础理论中无法回避的诸多问题，在中医界可能产生哪些不可预期或不希望见到的过激反应呢？

在近现代中医学发展史中，一提到中医基础理论中的某些问题，如阴阳学说和五行学说存在的问题，就会发出“废医存药”的声音，近年来甚至出现“废医验药”的说法。作为不同学术观点，当今学术界有了更大的包容性，但这毕竟是非常极端的非理性态度。认为中医经典字字珠玑，不能质疑，不可触碰，则走向另外一个极端。在中医界，比较常见的情况是，情感因素和学术惯性经常左右人们的理性思考、价值取向和是非判断。只要触及人们的情感底线，一切都将视为异类，而毫不迟疑地予以反对。这种为情感而反对，为情感而坚守的态度，是朴素而纯真的，但未必是理性和科学的。它必然模糊一部分人的视线，降低独立思考和理性判断的能力。正是基于这些因素，在一定时间内，在学术对立或近乎对立的两极中保持必要的张力，不武断或极端地偏向某一极，就成为中医界重要的理性选择之一。不仅不同学术观点之间应当如此，对于中医工作者自身来说也理应如此。在不同学术观点之间保持必要的张力，不是当和事佬，也不是走学术中庸之道，而是保持思考和研究的协调性、多元性与理性，给自己和双方都留有充分的回旋余地，留出学术缓冲地带，亦即预留出思考、辩解和调整的时间空间，而不是用简单粗暴的极端行为，彻底封堵学术思想自我调适和彼此沟通的渠道。中医工作者自身保持行动和思考之间必要的张力，理应做到，在从事中医业务（如中医临床、本科教学）工作时，严格按照惯例和常规办事；转而从事中医理论研究时，要善于发现问题，敢于大胆质疑，积极探索解决问题的思路与方法，收放自如地实现两种角色的转换。这既不是实用主义，也不是机会主义，只是因为理论突破与工作实践不可能完全同步，进行调整需要时间，而实际工作又不能等待，为了保持自身行动的高度理性，必须秉持这样一种宽容和豁达的态度。

当然，如果事情已经发展到这样的阶段，在张力的两翼是非曲直、利弊得失越来越清晰，越来越明显，此时，毅然决然选择向客观性、真实性的一面靠拢，同样是一种值得称道的理性选择。

参考文献

[1]梁茂新．973计划中医理论专项研究亟待解决的若干关键科学问题，科学文化评论，2012，9（6）：90-100

[2]王树人.文化观转型与“象思维”之失，杭州师范大学学报（社会科学版），2008，（3）：6-9

[3]王树人.庄子、海德格尔与“象思维”，江苏行政学院学报，2006，（3）：5-11

[4]王树人，喻柏林.论“象”与“象思维”，中国社会科学，1998，（4）：38－48

[5]李醒民. 隐喻: 科学概念变革的助产士，自然辩证法通讯，2004,26（1）：22-28,21

[6]恩斯特．卡西尔（于晓等译）:《语言与神话》, 北京：三联书店, 1988：105

[7]香港中文大学哲学系编:《分析哲学和科学哲学论文集》,新亚书院出版, 1989：225-226

[8]安德鲁.罗斯主编（夏侯炳等译）:《科学大战》,南昌:江西教育出版社，2002：87

二、加强传统和现代思维方式研习

始料不及的是，中医学继承与发展的研讨最终聚焦到思维方式上来，直接涉及象思维和逻辑概念思维两个完全不同的思维方式的评价和比较上来，以及两种思维方式的会通与交融上来。实事求是地说，尽管初步参与了这方面的部分讨论，总得感觉是不得已的，力不从心的。同时也可感受到，中医界在思维方式的研究方面才刚刚起步，研究的深度还相当有限，把许多并非思维方式的内容混杂其中，从人们对中医思维五花八门的多种认识可以印证这一点。因此，思维方式的研习，已成为中医界急需恶补的一门功课。当然这不是要搞“群众运动”，但至少是学术领军人物、学科带头人和从事理论研究的专家学者们必修的课程。并且单修不行，必须传统思维方式或现代逻辑概念思维兼修，同时做好做足两门功课。很显然，如果要进行两种思维方式的比较，探讨两者的会通与交融，单打一则无济于事。

就逻辑概念思维而言，首先需要掌握的是现代形式逻辑。形式逻辑关于概念、内涵、外延、命题、假说、逻辑推理等基本内容，在科学研究中发挥不可替代的重要作用。中医界申报国家自然基金课题和973中医理论重大专项都需要建立科学假说，运用的正是形式逻辑的方法。应当说，形式逻辑是一门非常成熟的学科，有现成的教材和读物可以利用。中华文化传统思维方式的情况就明显不同了，首先需要统一对传统思维方式的认识，包括诸如中华传统经典中是否存在归纳推理和演绎推理等。回到中医界，面对众说纷纭的观点，若想统一起来不是一件简单的事情。现实状况决定了，中华传统思维方式尚未统一为公认的思维认知体系，没有统一的教材和读物。故而增加了传统思维方式研习的难度。

比较庆幸的是，王树人教授利用三十多年的时间，对中华经典的思维方式和现代逻辑概念思维进行了系统的比较研究，在其撰著的《传统智慧再发现》、《回归原创之思》和大量专题学术论文中，提出并系统论证了中华传统经典的象思维特征，建立了属于他自己的象思维王国。有感于“今天的中国，不仅一般文化人，甚至许多高级知识分子也变得数典忘祖，正在对自己祖国的文明史‘集体地失去记忆’”，他以高度的文化自觉和文化自信深刻地反思：“中国传统经典，无论是属于儒家、道家的，还是属于禅宗的，它们曾经以怎样的思维方式被创造或产生出来？在中国教育经过西化，从而使理性的、逻辑的概念思维方式成为人们主流的思维方式之后，中国传统原典的诠释也就一直依赖于这种思维方式。但是，这种诠释，能够回归或真正把握这些原典的本真本然吗？”正是这些问题促使他悉心研究中西思维方式，特别是研究中国传统思维方式的本质内涵与基本特征。象思维这个范畴就是在这种研究中提出来的，是他对中国传统思维的本质内涵和基本特征之概括（《回归原创之思》自序）。在王树人教授建立的象思维王国中，传统经典象思维的基本特征包括非概念性、前逻辑性、非对象性、非实体性、非现成性、混沌性、原发创生性和悟性；通过“观物取象”与“象以尽意”的体悟，在“象的流动与转化”中进行思维，表现为比类，包括诗意比兴、象征、隐喻等，进而建构中华民族博大精深的理论、思想和文化体系。

需要指出的是，王树人教授精心构建的象思维范畴，植根于本土文化，但并非偏执于一方水土。他始终站在历史和时代的高度，关注西方思维方式多元研究趋势，以及西方主流思维方式的东方回归。在他建立象思维范畴过程中，对西方哲学家马丁.海德格尔（包括叔本华、尼采等）的观点十分认同，并反复介绍这位西方哲人的思维方式。甚至认为，“源于中国传统的悟性的象思维，在海德格尔那里出现了西方的现代版”[3]。这样至少表达了两层意思：一是警示国人对象思维淡忘之时，西方一些思想家的理论创新却将其作为重要思想资源；二是象思维还有海外别样的表达方式，并非仅有一个逻辑概念思维。从历史和发生学角度，他认为，“象思维是人类共有的本原性思维，其最初形态表现为前语言前逻辑的思维。就象思维的原创性而言，可以说人类后来文明中的一切创造，都有赖于它。并且，象思维一直伴随着人类文明的所有创造。”[2]原因在于，“‘象思维’的本原地位不仅表现为概念思维是在‘象思维’基础上发展起来的，而且还表现为即使在概念思维发展的成熟阶段，例如形式逻辑、数理逻辑、辩证逻辑、模糊逻辑等诸多体系建立以后，它们本身的运用与发展仍然是以‘象思维’为基础的。就是说，‘象思维’由象的流动与转化所显示的多层次的丰富联想力，乃是人在上述任何逻辑体系中能够提出新问题和创造性地运用与发展的前提。由此可见，‘象思维’乃是人类思维‘飞翔’之不可缺少的一翼。”[4]倘若如此，在中医学之外，象思维还应当以特殊的存在方式伴随着逻辑概念思维。实际上，西方哲学家和科学家们也在思考这样的问题：在科学认知尤其是在科学革命中,新科学概念是怎样从旧概念的“废墟”中诞生的呢? 在这方面, 美国科学史家、科学哲学家托马斯.库恩明确表示,隐喻、类比、模型是新概念诞生的助产士,是指导科学探索的强有力的手段[5]。而隐喻恰好包含在王树人教授的象思维方式（诗意比兴、象征、隐喻等）之中。

具体说来，隐喻是“有意识地以彼思想内容的名称指代此思想内容,只要彼思想内容在某个方面相似于此思想内容,或多少与之类似。在这种情况下,隐喻即是真正的‘移译’或‘翻译’；它介于其间的那两个概念是固定的和互不依赖的意义；在作为给定的始端和终端的这两个意义之间发生了概念过程,导致从一端向另一端的转化, 从而使一端得以在语义上替代另一端。”[6]模型、隐喻或类比的根本变化是科学革命三个特征中最难弄清楚的一个,但却是最为显眼的,而且可能是意义最为重大的。正因如此, 库恩把整个科学的发展看作是一个具有隐喻特征的过程,一个自始至终伴随着隐喻的过程,一个间或变换类比和模型,调整相似性模式的过程。不论自然科学发展到何种高度,它都只能面对一个建立在隐喻基础上的语言世界[7]。由此可见, 隐喻的本质特征是:它基于相似性或类似性,在不同的经验世界或观念世界之间建立对照关系或对应关系。隐喻的实质在于,我们用一种熟知的对象和境况的语词隐喻地去谈论另一种不熟知的东西的图像,为的是力图把握它和理解它[5]。在隐喻、类比和模型之间，类比和模型这种非逻辑的或非严格逻辑的推理工具,不管属于何种类型,也不管出自何时何地, 其本质都是比较的、比拟的、比方的、比照的,也是示意的、写意的、寓意的、会意的,一言以蔽之曰“隐喻的”。因此,完全可以把二者视为隐喻的特殊表达手法[5]。由此说来，在探索未知、追逐真理的过程中，科学家像文化研究者一样,潜入的是流动的隐喻的海洋,而不是充满绝对“真理”的海洋[8]。正是在这个意义上，隐喻在科学认知或科学发明中的确是不可或缺的[5]。原来，科学认知和科学发明竟然游移于隐喻之类非逻辑的推理工具和逻辑概念思维两者之间，这应当是现代科学这颗常青树永不凋谢的奥秘之所在。这样以来，我们通过“隐喻”再一次找到了象思维的现代版。同时，象思维也不再是一个年迈的孤独者，它似乎已实现了恰逢其时的华丽转身。

把象思维与隐喻、类比和模型之类非逻辑推理工具联系起来，提供了更多的想象和思考空间。象思维与隐喻等确实很“象”，它们“象”在哪里？异在何方？为什么象思维与逻辑概念思维会通如此困难，至今未能形成交集？而隐喻、类比和模型之类非逻辑推理工具却参与了现代科学体系的建构？难道象思维与隐喻之间尚存在不得而知微妙的差别？当将象思维与隐喻等联系起来的时候，似乎有理由继续高扬象思维的风帆，对象思维语境下建立的中医基础理论的厚积薄发充满期待。但又大可不必忘乎所以，因为这里面确有许多深层次的问题需要冷静思考。尽管如此，象思维已不再孤独，借助隐喻正在给中医界带来新的憧憬或遐想。

现在可以说，我们找到了学习中华传统思维方式——象思维的理想读物。可以预见，王树人教授建筑的象思维王国，很可能成为大家共同的象思维王国。另一方面，西方科学学、科学哲学等论及的隐喻、类比和模型等具有“象思维”意味的非逻辑推理工具，都应成为兼顾学习的对象。通过不同思维方式的研习和比较，中医界终将茅塞顿开，进而理性地规划中医学继承与发展的未来。（待续）

参考文献

[1]梁茂新．973计划中医理论专项研究亟待解决的若干关键科学问题，科学文化评论，2012，9（6）：90-100

[2]王树人.文化观转型与“象思维”之失，杭州师范大学学报（社会科学版），2008，（3）：6-9

[3]王树人.庄子、海德格尔与“象思维”，江苏行政学院学报，2006，（3）：5-11

[4]王树人，喻柏林.论“象”与“象思维”，中国社会科学，1998，（4）：38－48

[5]李醒民. 隐喻: 科学概念变革的助产士，自然辩证法通讯，2004,26（1）：22-28,21

[6]恩斯特．卡西尔（于晓等译）:《语言与神话》, 北京：三联书店, 1988：105

[7]香港中文大学哲学系编:《分析哲学和科学哲学论文集》,新亚书院出版, 1989：225-226

[8]安德鲁.罗斯主编（夏侯炳等译）:《科学大战》,南昌:江西教育出版社，2002：87

大量无可辩驳的事实充分说明，中医基础理论本身及其研究已经全面触礁。问题是全方位的，令人难以置信。其实，在现代逻辑学、现代哲学、现代科学（包括现代医学）这一巨大知识参比系统存在的背景下，这种事情的发生只是一个时间问题，不以人们的主观愿望为转移。面对如此严重而复杂的理论问题，人们的心情或许五味杂陈，难以释怀。不过，如果站在科学发展的角度，就会多一份豁达和自信。科学不正是在不断提出问题、解决问题的否定之否定中前行的吗？！中医学沿革两千余年，理论的基本内核没有改变，承载的东西太多，已经不堪重负了，难道不需要进行一次保留并超越自我的历史性蜕变吗？！现在，中医界最忌讳的是再度出现任何极端的学术冲动，需要的是深思熟虑基础上的理性选择。

一、中医理论研究的理性选择

先后参加两次973计划中医理论基础研究专项（2009年度在天津、2011年度在沈阳）交流会，了解了项目总体构成、研究思路、研究内容以及运行情况。当然，参加973计划专项所属课题进展情况的评估，接触973计划中医理论专项研究的具体内容和问题，感受更为直观和深切。尤为重要的是，近30年来一直参与中医药基础理论研究，在掌握大量第一手资料基础上长期独立思考，形成了对中医理论问题比较系统的认识，通过梳理和聚焦，可以提炼出六大关键科学问题：（1）中医学整体观问题；（2）阴阳五行学说历史局限性问题；（3）中医术语的逻辑问题；（4）辨证双轨制和辨证规范问题；（5）证和病证结合动物模型问题；（6）象思维与逻辑概念思维会通与交融问题。

可以看出，前五个问题互相交织，彼此牵扯，既有共性，又有个性。概括说来，中医学整体观是20世纪50年代人们在编写中医教材时，同化传统中医经典的五行学说和藏象学说，用属于现代哲学范畴的整体拔高得出的认识。由五行学说建立起来的天地人关系和藏象学说建构的五脏、五体、五官和五华等关系，是基于当时条件的朴素的事物分类，一旦进行这个分类系统，原本的物质属性便转换为表征一组功能的符号，本质上不具有整体的性质，也不存在整体与部分的辩证关系。即使用生克制化规则将各行、各脏维系起来，五行和五脏之间均不具备整体与部分的逻辑规定性。阴阳学说的历史局限性，取决于阴阳术语的非概念属性，由此决定了阴阳学说不具有矛盾论和对立统一规律那样的抽象性和逻辑思辨性。在中医经典中，阴阳从来都不是表示特定事物的专有术语，实为一个多义词。而阴阳之间对立互根、消长转化的理论阐述，都因其非概念属性和临床辨证时阴证和阳证、寒证和热证大多未能处在一个统一体中，因而丧失了对立互根、消长转化赖以实现的必要前提条件。《中基》用解释对立统一规律的表述诠释阴阳和阴阳学说，并不能改变阴阳学说的朴素性和局限性。包括阴阳、脏腑、气血、六淫、病因、病机、证和药性等的中医术语，基本上都不是形式逻辑意义上的概念，教材为它们的内涵所下的定义，没有同时也不可能执行形式逻辑“种差+临近的属概念”的规则。由每个术语的一词多义，导致术语之间经常替换使用。关于辨证论治，实际存在基于中医疾病和西医疾病两种辨证论治体系。表面看来，辨证论治的双轨制彼此相安无事，其实两者彼此矛盾，严重冲突，西医辨病中医辨证是对传统辨证方式的全面排斥与否定，两者不是“和平共处”的共生关系。同时两者都有各自的缺陷和问题，传统辨证方式大多针对症状辨证，而针对症状是无法辨证的；围绕西医疾病辨证所属症状大多是虚拟性的，进而导致虚拟证的大量存在。这两方面问题决定了，行业、学会和教材建立的所有辨证标准都不具备客观性、规范性和权威性。辨证标准存在的问题，降低了中医临床诊断和疗效评价水平，影响病证结合的中药新药研制，同时给证的生物学特征研究留下难以排遣的隐患。不仅如此，还牵扯到证和病证结合动物模型的研制，使此前推出的所有证和病证结合动物模型均失去了赖以存在的根基；由于体质与证在理论体系上彼此相通，故而证的问题自然波及到体质研究，并在体质学说研究中显现出来。在人们广泛使用学会颁布的《中医体质分类和判定》时，完全忽视了这个标准和整个体质学说研究存在的根本问题。鉴于辨证标准存在的严重问题，借以开展的所有研究，其严密性、客观性和科学性都全面缩水、大打折扣。现在可以毫不夸张地说，只要这五方面问题中的任意一项得不到解决，中医基础理论研究便无法推进。企图通过解决其中一、二个问题，逐步拓展研究成果，看似想法比较符合实际，其实没有可操作性。已经开展和正在进行的相关研究，无论声称取得什么进展，都缺乏说服力，必然无果而终。正是综合这些问题和思考，可以直言不讳地说[1]：当前，国家非常重视中医药研究，科研投入显著增加，973计划中医理论专项累计资助数目已相当可观。科研允许失败，但不允许不明不白的失败，更不能允许完全可以避免的失败。当973计划中医理论专项研究漏洞百出，及时规避研究风险，避免拿纳税人的钱打水漂，是管理者和参与研究者的责任和良知所在。因此，呼吁学术界克服急功近利思想，杜绝违反科学精神的事件在中医学术界的发生和漫延，使中医理论研究尽快转入正确的轨道上来。当前，管理者和学术界应冷静思考973计划中医理论专项研究现实存在的核心问题，采取科学求实、百家争鸣的态度加以解决。

在统一认识基础上，必然涉及第六个关键问题，即象思维与逻辑概念思维会通与交融问题。其实，这个问题是王树人教授早前提出的，他认为：“就中西思想文化核心问题而言，最值得探讨者，就是象思维与逻辑概念思维会通的问题”[2]。在中医界，这个问题的重要性业已凸显出来。说到会通，近百年来，象思维语境下产生的中医学与借助逻辑概念思维建立的西医学之间一直未曾停止。不过，面对中西医结合陷入当今非常尴尬的窘境，继续保持过往的会通方式看来是行不通了。因此，两种思维方式造就的医学之间的会通与交融，应当赋予新的理解和内涵。在思维方式上，既要明确象思维与逻辑概念思维的差异性，又要揭示两种思维方式的利弊得失；更为重要的是两者如何实现优势互补。比较而言，“象思维是发现和提出问题的智慧，而逻辑概念思维是解决具体问题的智慧”；两者“不是一方吃掉或取代另一方，而是促使两种思维方式、两种精神境界能有机地连通起来。”[2]基于这一认识，寻找两种医学通约的切入点，是摆在人们面前亟待解决的思路方法问题；是关注中医学发展的专家学者必须通过讨论大体获得统一，进而重新规划中医学发展的战略问题。一言以蔽之，是中医界首先需要做出的理性选择。

参考文献

[1]梁茂新．973计划中医理论专项研究亟待解决的若干关键科学问题，科学文化评论，2012，9（6）：90-100

[2]王树人.文化观转型与“象思维”之失，杭州师范大学学报（社会科学版），2008，（3）：6-9

四、舌诊知识体系建构的思维模式

    《敖氏伤寒金镜录》问世以后，由其建立的舌诊体系的示范效应逐渐显现出来，逮到明清时期，《伤寒观舌心法》（申斗垣，17世纪初）、《伤寒舌鉴》（张登，1668）、《神验医宗舌镜》（王景韩）、《察舌辨证新法》（刘恒瑞，清末）、《临症验舌法》（杨云峰，1917）等舌诊专著的相继问世，以及医学著作中纷纷设立舌诊篇卷，使舌诊内容不断充实完善。在得到中医界广泛认可的同时，巩固并强化了舌诊的学术地位。总体发展趋势是，在完善伤寒六经病辨舌诊断体系基础上，向温热病辨舌、脏腑病证和内外杂症辨舌拓展。由《伤寒舌鉴》所云：“核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热，有苔可验，即凡内外杂症，亦无一不呈其形、着其色于舌，是以验舌一法，临症者不可不讲”可知，一百年前的舌诊已开始考虑并面向各种疾病的临床诊断。逮至今日，舌诊体系的完善程度，借助统编《中医诊断学》即可有比较全面的了解。在中医界，不会有人怀疑舌诊在当今临床辨证诊断中举足轻重的学术地位。它的学术价值不但取决于临床诊断的正确性和实效性，还应取决于舌诊知识体系赖以建构的思维模式。正是特定的思维模式，造就了独特的舌诊知识体系。故而探讨舌诊发展完善的思维模式，有助于深入揭示舌诊的临床意义和学术价值，对舌诊客观化研究具有重要的启示作用。

总体说来，舌诊的目的是独立或结合其他诊断方法对疾病的性质、部位等做出基本判断。完成这一判断，主要依赖舌体和舌苔提供的异常信息，诸如舌体和舌苔的异常颜色（淡红色、红舌、绛舌、青舌、舌黑、紫舌等）、形质（荣枯、老嫩、胖瘦、大小、厚薄、干湿、润燥、腻涩、多少、裂纹、肿痛、麻痒、疮烂、出血）、动态（卷缩、痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄）、部位（舌尖、舌中、舌根、舌边、舌四畔）等展示的舌象。借助这些舌象信息，中医师旨在获得的是什么呢？从舌体和舌苔的颜色而言，在不同历史时期，医者借以获取的是疾病性质和脏腑定位的双重信息。基于《素问.脉要精微论》“色合五行”的规定，对舌之异常颜色青、赤（红、绛、紫）、黄、白、黑，可把舌色通过五行而与五脏联系起来，进而确定疾病的脏腑定位。再者，由舌“若淡红嫩红者，心血不足也；紫绛灼红者，内热动风也。舌干绛，甚至紫暗如猪肝色者，皆心肝血枯也。若舌色淡红而战者，气血俱虚也；嫩红而战者，血虚液亏也；鲜红而战者，肝风内动也；紫红而战者，肝脏热毒动风也”（《辨舌指南.辨舌之形容》）可知，根据舌色又可辨病症、气血之虚实、寒热。正如《临症验舌法》所云：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不瘥、主方不误焉。”关于舌之动态之辨，“有胃气则舌柔和，无胃气则舌板硬”；“舌软无力难言者，营卫不足也”；“舌痿者病在内，舌偏斜者病在经”；“舌战动者病在脾，舌纵舌缩者病在肝”；“舌卷舌短者心肝之证候也，舌强舌硬者心脾之病形，弄舌者太阴之形证”（《辨舌指南》）。此即病在内舌态随之而变的具体记载。《中医诊断学》所谓：“舌体强硬，风火痰别；舌强瘫痪，心脾风入；赤肿而硬，心火已极”；“倘伸无力，颤动属虚”；“歪于一侧，风中络证；吐弄舐唇，心脾积热，小儿惊风，常可见得；舌忽缩短，干红阴损；白润寒凝；粘腻痰卷。”古今由舌态变化判断胃气有无、病位所在、疾病寒热虚实属性，与察舌色所要达到的目的是完全相同的，可收到异曲同工的诊断效果。关于舌的部位，即舌的区域划分，具体采用两法：一是以胃经划分；一是以五脏划分。若以胃经划分，则舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法适用于胃病的诊断。以五脏划分，历代认识有所出入，比较一致的意见是：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾。这样，即可从舌之异常颜色、舌之动态和舌象变化发生的区域三个方面，对病位、病性、疾病传变、转归和预后做出诊断和评价。综合起来，诊断和评价的病位包括肝、心、脾、肺、肾、胃、胆、表、里等；病性包括脏腑、经络、气血、津液的阴阳、寒热、虚实变化，具体则有风、热、暑、湿、燥、寒、痰、饮、瘀等。这些内容与症状诊断和脉象诊断所要获取的信息是完全相同的。由这些信息中可以把握中医舌诊的思维方式与特征。

显而易见，阴阳属性是舌诊所要明确的基本问题。众所周知，中医理论建筑在阴阳学说基础之上。故而简要分析阴阳原本的思维方式，中医舌诊（包括整个四诊）的思维方式便迎刃而解。王树人教授认为^[1]：“如果说‘易道’本身经过‘太极’、‘阴阳’‘四象’、‘八卦’这种差异和对立的演化，并不是分析推论出来的，而是层层发现的结果，那么，这种‘易道’之观就不是概念思维的认识，而是‘象思维’的发现。”在“易道”之中，“卦象就是‘易道’之象，这种象追究到底，就是阴阳爻。”（同上，P83）老子所谓：“一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”，进一步明确了太极（一）生成阴阳（两仪或二），并借助阴阳生成万物的过程。这既是一个生成过程，同时又是认识得到不断启发和深化的过程，依靠“象的流动与转化”（王树人教授语）完成对事物的体悟和认识。回到中医舌诊中来，阴阳所面向的事物有所不同，但作为“舌象”获取的是“象”这一基本点没有改变，“象的流动与转化”方式没有改变。诸如寒热、虚实、表里等都是阴阳之象在流动与转化过程中体现出来的具象、表象和形象，换言之，它们均携带了阴阳的“象”属性和“基因”。而作为中医病因和舌诊内容的风、热、暑、湿、燥、寒、痰、饮、瘀等，同样体现的是“象”，这种“象”既是阴阳之“象”的细化，又是阴阳涵盖的大自然之“象”的内化，即用疾病状态下的异常变化，比拟大自然之象，借以生动地把握舌诊的“象”属性。

谈到舌诊明确的疾病病位，必然涉及脏象学说赖以建构的五行学说。从《尚书.洪范》较早记载的五行属性，即“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘”可知，依据水、火、木、金、土的基本属性对物质进行分类，同样取的是“象”，“象”同则类同。由木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，以及“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝”（《素问.宝命全形论》）体现的生克关系，可知五行生克制化关系是对五行实施动态管理所建立转化机制。由于五行实行的是取象分类，故而各行之间的生克制化关系，实质上是借助“象的流动与转化”实现的动态管理机制。成为阴阳学说之象思维的重要补充。这样以来，当中医藏象学说与五行学说对应联系起来，便进入了五行学说之象思维的关系环中，并沿着这样的思维方式渗透到异常舌象的脏腑定位上来。因此，舌诊确定的脏腑定位，归根结底还是依靠五行实现的藏象定位，其中流淌着的依然是原汁原味的象思维。

综上所述，舌诊的本质是借助阴阳五行学说在“象的流动与转化”中实现的“象”的诊断，阴阳、寒热、虚实是“象”；脏腑肝、心、脾、胃、肺、肾也是“象”。在具体诊查过程中，先分别确定舌质和舌苔的色象、动象和位象，然后再聚象比较，修正取舍，最终做出“象”属性的诊断。实事说明，舌诊体现的思维方式，是典型的“象思维”。

参考文献

[3]王树人.回归原创之思，江苏人民出版社，2012：91

 三、《敖氏伤寒金镜录》对舌诊理论形成的历史贡献

《敖氏伤寒金镜录》成书于公元1341年，初由敖氏所撰（作者名字与原撰写年代不详），有彩色异常舌象图谱12幅，后元代杜本增补异常舌象图谱24幅，合为36幅图谱，是现存第一部舌诊专著，因而在舌诊发展史中具有里程碑意义。此书的撰写体例，可分为异常舌图和围绕舌图的病机病机、主治方药论述两部分。作为首部舌诊著作，人们对其学术价值自然比较关注。学术价值的评价取决于它的承上启下作用，具体说来取决于本书的学术渊源和学术集成性，取决于它的创新新。一般说来，根据书名很容易对此书的学术继承性得出先入为主的认识。故而长期以来，普遍认为此书是在前期伤寒学基础上建立的用于诊断伤寒病的诊断方法。但是，现代有人把此书内容与宋、元时期研究伤寒的著作相比较，对以往约定俗成的认识产生了疑问[2]。并根据本书对异常舌象的病位、病性和治法的分析，确认清热攻下法应用最多，计22项，其次为解表攻下法，共7项，属于寒证者只有1项，故认定此书是以外感病的里热证，或者说是外感温热病为核心而编撰的著作。进一步根据所用方剂益元散、双解散、防风通圣散等均为金元时期著名医家刘完素创制，最终确认《敖氏伤寒金镜录》的作者属于刘完素学术流派；舌诊是基于刘完素新的病机学说而产生的关于温热病的诊断方法，旨在改写此书学术渊源的传统认识。倘若如此，整个舌诊的发展历史也将改写。由此看来，进一步阐明此书的学术渊源是必要的。

通常说来，书名和书序是书中论述内容的高度凝炼与概括，是书中论述内容的集中体现。因而，将书名冠以“伤寒”，大体表明了作者为伤寒病确立舌诊方法的基本意图。此书原序所称：“伤寒一书，自汉张仲景先生究其精微，得其旨趣，乃万世之龟鉴也。论中梓讹难明，晋叔和成其章序，成无己《明理论》，刘河间五运六气，参同仲景钤法，则病之所变，预可知也。”简明扼要介绍了仲景伤寒学说的流传情况，开宗明义撰写《伤寒金镜录》的指导思想。而“辨舌三十六法．传变吉凶，深为妙也”，所谓“传变吉凶”，自然是指伤寒病六经传变和吉凶。在杜本增补书序中进一步指出：“凡伤寒热病传经之邪，比杂病不同，必辨其脉、症、舌、表里汗下之，庶不有误”，再度突出了撰写此书的基本意图。综合书序所云，《伤寒金镜录》辨舌凡36种，显然是为把握伤寒病传变和预知伤寒病吉凶生死而著述的。在是书原序中，论及的少阴病、半表半里、厥阴肝木相承、伤寒传变、少阳证、少阴舌干、少阴发热、少阴两感、三阴可汗、可下、可温，大承气汤、调胃承气汤、小柴胡汤、附子理中汤、桂枝加大黄汤、人参白虎汤、麻黄附子细辛汤等，无一不是伤寒论的病变、病机、治法和方剂，进而强化了这部舌诊专著立足于伤寒病即时、便捷、准确诊断和处治的宗旨。说明书名与书序完全吻合。至于书中论述内容，同样不难判断。针对论及的36种异常舌象，所用的方剂有小柴胡汤、栀子豉汤、大柴胡汤、茵陈五苓散、竹叶石膏汤、调胃承气汤、小承气汤、理中汤、四逆汤、白虎汤、大柴胡汤、白虎加人参汤、大承气汤、抵当汤、十枣汤、大陷胸汤、大黄泻心汤等近20首来自《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，且多首方剂在不同舌象频繁使用，如调胃承气汤7次、大承气汤5次、五苓散5次等。可以说，绝大多数异常舌象，都使用了张仲景的经方。有关围绕异常舌象的病机阐述和相关经方所做的方解，自然离不开《伤寒论》和《金匮要略》的本意。至于所用经方以外方剂则有透顶清神散、凉膈散、玄参升麻葛根汤、化斑汤、益元散（天水散）、和解散、防风通圣散、双解散和解毒汤8方，且8方并非全部为刘元素所创。因此书中所述内容与书序和书名可谓彼此照应、卯榫相合。加之明清医家多有评价，如孙一奎即曾指出：“伤寒一科，每每倚舌为宝鉴，以验表里脏腑虚实生死。敖氏之《金镜录》是也”（《赤水玄珠全集》），张三锡更为直截了当，“《金镜录》载三十六舌以辨伤寒之法”（《四诊法.辨舌》）。综合上述可以确信，《伤寒金镜录》是在伤寒学研究基础上产生的诊断伤寒病的舌诊专书。明确了这些问题，为客观评价此书对舌诊的学术价值和历史贡献创造了必要条件。总体说来，《伤寒金镜录》的历史贡献主要体现在五个方面：

1.建立了独立的望舌诊断系统  是书的问世，标志着自《内经》以降，散在的舌象诊断内容经过积累和提炼，舌体象和舌苔象已经形成规模，正式由望诊中独立出来；与此同时，也从传统诊断方法中分离出来。进而成为在望诊中独占鳌头，与它诊中的脉诊平分秋色；既能独立诊断，又可与其他诊法对照互参的诊断方法体系。

2.定义了36部异常舌象  36部异常舌象包括：白苔舌、将瘟舌、中焙舌、生斑舌、红星舌、黑尖舌、里圈舌、人裂舌、虫碎舌、厥阴舌、里黑舌、死现舌、黄苔舌、黑心舌、尖白根黑舌、白苔黑点舌、灰苔黑晕舌、微黄舌、白苔边黄舌、微黄舌、黄心舌、左边白苔舌、右边白滑舌、左边白滑舌、中黄边白苔、黄苔黑点舌、根黄尖白舌、纯黄隔瓣舌、微红黑灰舌、黄色黑点舌、黄苔黑中舌、边红黑心舌、灰色头黄舌、灰黑起纹舌、根黑头黄舌、根灰头黄舌。可以看出，异常舌象繁多，大多为其前历代医学著作所未载。关键在于，每一种舌象都明确了脏腑病位，以及表里、寒热、虚实和阴阳属性，进而为“只以舌证，不以脉辨”（续刊伤寒金镜录原序），或结合脉诊诸法诊断创造了便利条件。

3.绘制异常舌象图谱  异常舌象图谱的绘制具有新颖性和开创性。这种图文并茂的著述方法，可以形象、逼真、生动地把各种异常舌象区别开来，便于学习、记忆和运用，具有较强的实用性。

4.丰富了伤寒病的诊断方法  书中收载舌象36种和张仲景经方近20首，由于重复使用，这些方剂覆盖了大多数异常舌象。最初仲景建立方证相应关系，提供的舌象信息毕竟有限，《敖氏伤寒金镜录》为这些经方的适应病证补充了舌象，强化了方证相应关系，提高了诊断水平，进而丰富了这些伤寒病的诊断方法。（待续）

参考文献

[2]梁嵘，王召平.《敖氏伤寒金镜录》学术渊源探讨，中华医史杂志，32（3）：148-150

另外二十余条舌象论述，则是参与疾病诊断的。对《风候》所说“舌强不能言”，《风舌强不得语候》予以注释：“脾脉络胃，夹咽，连舌本，散舌下。心之别脉系舌本。今心、脾二脏受风邪，故舌强不语。”从经脉络属关系确认心脾二脏受风邪，为舌强不语的基本病机。《虚劳骨蒸候》所述“皮蒸，其根在肺，必大喘鼻干，口中无水，舌上白，小便赤如血。”因病位在肺，舌上见白苔，为本脏之色。《虚劳舌肿候》又对舌肿病机进行分析，认为“心候舌，养于血，劳伤，血虚，为热气所乘。又脾之大络出于舌下，若心脾有热，故令舌肿。”舌强与舌肿虽均病位在心脾，但一为风邪，一为有热，性质有所不同。《时气五日候》认为：“时气病五日，少阴受病。少阴脉贯肾络肺系于舌，故得病五日，口热舌干而引饮。其病在腹，故可下而愈。”出现舌干，乃少阴受病，而少阴脉贯肾络肺系于舌故也。同样，“温病五日，少阴受病。毒瓦斯入腹，其病口热舌干而引饮，故可下而愈。”（《温病五日候》）《噤黄候》指出：噤黄系“心脾二脏有瘀热所为。心主于舌，脾之络脉出于舌下。若身面发黄，舌下大脉起青黑色，舌噤强，不能语，名为噤黄也。”《五色黄候》释曰：“其人身热发黄白，视其舌下白垢生者是，此由脾移热于肺，肺色白也。其人身热发黑黄，视其唇黑眼黄，舌下脉黑者是，此由脾移热于肾，肾色黑也，故其身热而发黑黄也。”分别从皮肤颜色和舌色关系阐述了两病病机。在《心病候》中，心气不足症见“胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲”。湿病“由脾胃虚弱，为水湿所乘，腹内虫动，侵食成也”，“其状，不能饮食，忽忽喜睡，绵绵微热，骨节沉重，齿无色，舌上尽白，细疮如粟。”（《湿病诸候》）。蛇蛊“其脉洪壮。病发之时，腹内热闷，胃胁支满，舌本胀强，不喜言语，身体恒痛。”（《蛊毒病诸候》）诸药毒，可伴见“舌色赤多黑少”（《解诸毒候》）之象。而《卒被损瘀血候》论述了瘀血的临床表现：“其人喜忘，不欲闻物声。病患胸满，唇萎，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无热，脉微大来迟，腹不满，其人言我腹满，为有瘀血。汗当出不出，内结亦为瘀。病患胸满，口干，膊痛，渴，无寒热，为有瘀血。腹满，口燥不渴，唾如浆状，此有留血尔。”这部分内容来自《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治”篇。此外，专门围绕不同舌象论述了各自的病机。《舌上出血候》认为：“心主血脉而候于舌，若心脏有热，则舌上出血如涌泉”；小儿《口舌出血候》指出：“口舌出血者，心脾伤损故也。脾气通于口，心气通于舌，而心主血脉，血荣于脏腑，通于经络。”前者责之于心热，后者责之心脾两虚。《口舌疮候》论云：“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”；小儿《舌上疮候》则曰：“心候于舌。若心脏有热，则舌上生疮也。”前者责之心脾热盛；后者责之心热。《舌肿强候》认为：“手少阴，为心之经，其气通于舌；足太阴，脾之经，其气通于口。太阴之脉起于足大指，入连舌本。心脾虚，为风热所乘，邪随脉至舌，热气留心，血气壅涩，故舌肿。舌肿脉胀急，则舌肿强”；小儿《舌肿候》“心候舌，脾之络脉出舌下。心脾俱热，气发于口，故舌肿也。”两者所述病机基本相同。《口舌干焦候》明确：“手少阴，心之经也，其气通于舌；足太阴，脾之经也，其气通于口。腑脏虚热，气乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也。”而《謇吃候》认为：“心气通于舌，脾气通于口，脾脉连舌本，邪乘其脏，而搏于气，发言气动，邪随气而干之，邪气与正气相交，搏于口舌之间，脉则痞涩，气则壅滞，亦令言謇吃。”謇吃为邪犯心脾所致；其下引《养生方》所云∶“愤满伤神，神通于舌，损心则謇吃。”强调伤于心神乃成謇吃的根本原因。《重舌候》认为：“心脾有热，热气随脉波于舌本，血脉胀起，变生如舌之状，在于舌本之下，谓之重舌。”

归结起来，《诸病源候论》中与舌象有关的病症，基本上都阐明了舌象的病因病机，各种舌象涉及到的病位有心、脾、肺、肾、胃等，以心脾最多，心尤占主导地位。所辨诸证包括心脾风邪、心脾有热、心脾瘀热、邪犯肺肾、脾移热于肺、脾移热于肾、心气不足、脾胃虚弱水湿相乘、瘀血、心脏有热、心脾两虚、心脾热盛、心脾风热等，在很大程度上实现了舌象的脏腑定位。各证虚实均有，以热证最为多见。涉及的病症有内科、传染性和非传染性感染性疾病（时气、温病、热病、骨蒸等）、口齿病、妇科和儿科病等。舌象不仅论及舌体肿、强、胀、疮、烂、出血、干焦之象，还阐述了舌和舌苔青、白、赤、黑诸色。所述舌象内容既有继承，又颇多发挥。虽然舌象内容见诸各篇，但数量、深度和规模已相当可观。如果将这些内容汇集成篇，就会明显增加舌象诊断的份量和显示度，舌诊的历史恐怕就会改写。或许撰写此书的主旨决定了，巢元方未能设立舌象诊断的专篇。按照书以立学的观点，离集成前贤舌象经验和认识，附以己说，而成一家之言，仅有一步之遥了。尽管如此，从学术发生、发展的角度，不应看轻或忽视《诸病源候论》在舌诊理论体系形成过程中的历史作用和贡献。

成无己《伤寒明理论》公元1156年问世，本书卷上和卷中对〈伤寒论〉中50种病症伴随症状的病机变化和主治方剂进行分析和介绍，“舌上苔”便是卷上25个病症中的一个。其下所述与舌象有关的论述计12条，稍事整理，具体包括：（1）伤寒三四日已后，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥或涩，或黄或黑，是数者，热气浅深之谓也。（2）邪气在表者，舌上即无苔。（3）邪气传里，津液结搏，则舌上生苔也。（4）寒邪初传，未全成热，或在半表，或在半里，或邪气客于胸中者，皆舌上苔白而滑也。（5）舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒，邪初传入里者也。（6）阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，是邪气在半表半里者也。（6）阳明病若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，是邪客于胸中者也。（7）脏结宜若可下，舌上苔滑者，则云不可攻也，是邪未全成热，犹带表寒故也。（8）邪传为热，则舌之苔，不滑而涩也。（9）伤寒七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风大渴，舌大干燥而烦，欲饮水数升者，是热耗津液，而滑者已干也。（10）若热聚于胃，则舌为之黄，是热已深也。（11）舌黄未下者，下之黄自去。若舌上色黑者，又为热之极也。（12）热病，口干舌黑者死。以心为君主之官，开窍于舌，黑为肾色，见于心部，心者火，肾者水，邪热已极，鬼贼相刑，故知必死，观其口舌，亦可见其逆顺矣。不难看出，这些内容大体来自《伤寒论》、《金匮要略》和《黄帝针经》（即《灵枢经》）中记载的舌象内容，以及对舌象病机的诠释。值得一提的是，引述内容不包括舌体的异常改变，全部与舌苔有关。

如果把《伤寒论》、《金匮要略》、《难经》、《中藏经》、《诸病源候论》和《伤寒明理论》诸书视为舌诊理论形成过渡时期有影响的著作，那么它们在舌诊方面的整体贡献体现在哪些方面？亦即它们为舌诊理论体系的集成和建构做了哪些知识储备和理论准备呢？综合分析后不难看出，在这些书籍中，舌象已由《内经》时期侧重舌体象兼顾舌苔象，两者分别参与病症病机的诊断；舌色和苔色与五脏的对应关系已经确立，为舌象的脏腑定位提供了依据；舌象的脏腑定位已大体形成，这种定位主要依据舌体象（形态）和舌苔色，但尚未从舌体的区域划分确定脏腑定位；舌象除与其他症状共同参与病机诊断外，单独依据舌象诊断疾病的病机已屡见不鲜。进而使舌诊的地位不断加强，规模不断扩大。在这样的背景下，一部集大成、具有代表性和标志性的舌诊专著已经呼之欲出了。（待续）

二、舌诊理论形成的过渡时期

《内经》以降，至十三世纪中叶《伤寒金镜录》问世前，历代史书艺文志和经籍志中，均无舌诊专著的记载。由日本人冈西为人编纂的《宋以前医籍考》和丹波元胤编纂的《中国医籍考》收录的书目，也可认证这个问题。此即说明，在长达一千多年时间里，作为舌诊的标志性书籍和成果未能产生。当人们普遍把舌诊的理论建构与明清的医学成就联系起来的时候，就会对千余年间观舌识病进展缓慢而感到费解。一般来说，舌诊理论体系的建立需要有一个孕育过程。不然的话，就不可能出现作为舌诊标志性著作——《伤寒金镜录》的“一朝分娩”，以及明清时期舌诊专著的大量涌现。于是，饶有意味的是，在舌诊孕育的千余年间，究竟以什么方式逐步完成前期的知识积累？此间为舌诊理论的系统建立和代表性专著的呼之欲出创造哪些不可或缺的背景条件？可以想象，最重要的知识储备主要来自四个方面：（1）舌象与苔象的独立；（2）舌色或苔色与五脏关系的确立；（3）舌体的脏腑定位；（4）舌象作为独立的诊法参与病症诊断。既然千余年间没有舌诊的专著，这些问题的考察只能借助此间中医书籍的散在记载。

在《伤寒论》中，舌象涉及“舌上燥”（大陷胸汤）、藏结“舌上胎滑者，难治”、“舌上胎”（栀子豉汤）、“舌上干燥”、“口干舌燥”（白虎加人参汤）等，三处出现舌燥（舌上燥、舌上干燥），均与邪热伤津有关。而“舌上胎滑”，是用来判断藏结预后的。因藏结由脏虚寒凝、气血瘀滞所致，当出现舌苔滑时，乃阳气虚衰而阴寒凝结不化之象，故难治。栀子豉汤所见“舌上胎”，是指阳明热证误治后出现心中懊憹，舌上生苔情况的处治。显然，由阳明热证误治转化而来的舌苔的色泽、厚薄等未能交待清楚。尽管如此，值得注意的是张仲景已将舌苔用于病证的诊断。《金匮要略》大致有八处论及舌象。所云“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火；若下之早则哕，或胸满，小便不利。舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”（《痓湿暍病脉症并治》）则以舌苔参与诊断，但未明确苔色。而“邪入于脏，舌即难言”（《中风历节病脉症并治》），是对中风中脏者出现言语断续不清（即言语謇涩）的描述，并未对中风中脏状态下舌体、舌形等的变化予以确认，因此，尚未提供导致“舌即难言”的舌象特征信息。所谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”（《腹满寒疝宿食病脉症治第十》）其中的“舌黄”，当指舌苔黄，是腑实热证所见之舌象，采用泻下剂之后，实热消除，色黄随之退去。是知此舌象的改变也是用来判断预后的。所称“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》）乃舌青与其他症状共同确立瘀血诊断。另有“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”《黄疸病脉症并治》则以舌象参与黄疸的诊断。另外，《金匮要略》中也有三处提到“舌燥”，如《五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不利转侧，食则吐而汗出也”、《痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”、《消渴小便利淋病脉证并治》所记：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，末条与《伤寒论》白虎加人参汤所论相同。三处提到的舌燥，结合各自关联症状，结果得出肝寒、肠间水气和热伤气津的不同诊断。亦即，虽属同一舌象，相关的症状不同，可以做出不同属性的病症诊断，与《伤寒论》三处出现舌燥的情况明显不同。在张仲景两部著述中，尚有唇口青、唇口干燥、口干、口燥咽干、口干燥等说法，在唇、口、咽出现异常的情况下，临近部位的舌通常伴随产生相关的变化，此时只论唇、口、咽之象，却不提舌象，原因尚不得而知。

《难经》舌象内容较少。所述“足厥阴气绝，即筋缩引卵与舌卷”，大体承袭了《素问.痹论》、《素问.诊要经终论》和《灵枢.经脉》的相关认识。《中藏经.内照法》所述“肝风入心，舌缩”，与之大同小异。这样以来，即把舌卷（舌缩）与中医肝脏疾患联系起来。对于隋.巢元方《诸病源候论》（614年）中舌象资料的认识，人们多半根据大小标题涉及的舌象予以考察，如“风舌强不得语候”、“虚劳舌肿候”和“舌上出血候”。其实类似标题还有“舌上出血候”、“口舌疮候”、“口舌干焦候”、“舌肿强候”、“謇吃候”、“重舌候”、“口舌出血候”、“重舌候”、“舌肿候”和“舌上疮候”等，分布在多科的多种病症中。除这些篇卷记载的舌象外，还有标题不曾显示，论述中却大量涉及的舌象内容。正是这些内容，常常被忽略了。对本书中舌象内容进行综合考察分析，有助于把握这一时期舌象诊断的演进过程，以便对其沿革做出正确的判断。

在《诸病源候论》中，以舌象判断预后者有五处：中风后“若不喑，舌转者可治，三十日起。”（《风偏枯候》）热病见“舌本烂，热不已者死”；“热病七八日，其脉微小，口干，脉代，舌焦黑者，死。”（《热病候》）针对妊娠妇女而言，若“行动倒仆，或从高堕下，伤损胞络，致血下动胎，而血伤气逆者，胎随气上抢心。其死生之候，其母舌青者，儿死母活；唇口青舌赤者，母死儿活”（《妊娠僵仆胎上抢心下血候》）；胎“若伤动甚者，候其母面赤舌青者，儿死母活；母面青舌赤，口中沫出，母死子活。”（《妊娠胎动候》）如果误服毒药，“当孤草毒者，其病发时，口噤而干，舌不得言，咽喉如锥刀刺，胸中甚热，膊胛满，不至百日，身体、唇口、手脚、指甲青而死。”（《解诸毒候》）若蜥蜴蛊，“其脉浮滑而短。病发之时，腰背微满，手脚唇口，悉皆习习。而喉脉急，舌上生疮。二百日不治。”（《蛊毒病诸候》）论中提到的舌转、舌焦黑、舌青、舌赤、舌不得言和舌上生疮，都直接参与生死的判断，特别是前四种舌象，因相关的症状较少，故对生死判断的贡献度更大。（待续）

如所周知，舌诊为中医四诊之一的望诊中的一种。但在当今中医临床辨证诊断中，确与脉诊具有同等重要的诊断价值和学术地位。一般认为，中医舌诊历史悠久，早在《内经》和《伤寒论》等古典医籍中已有望舌诊病的记载。似乎舌诊与脉诊一样，具有大致相同的发展轨迹和显示度。另一方面，舌诊理论建立的思维方式、在古今临床诊断中的特殊意义，以及舌诊现代化、客观化、定量化研究的思路方法问题，均未从根本上得到解决。鉴此，本文拟从舌诊起源和舌诊建立的思维方式两个方面讨论这些问题。

一、舌诊起源

当今舌诊与脉诊在中医临床诊断上平分秋色，但在传统中医学建构之初，与脉诊相较，舌诊的相形见绌便显现出来。在《内经》成书时期，脉诊已自成系统，臻于成熟，并在诊断疾病方面发挥举足轻重的作用。从《素问.阴阳应象大论》所云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊，而知部分，视喘息，听声音，而知所苦，观权衡规矩，而知病所生，按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣”，可知此间望诊（察色、视喘息）、闻诊（听声音）和切诊（按脉）得到高度重视和普遍应用。《五藏生成篇》进一步明确：“脉之大小滑涩浮沉，可以指别，五藏之象，可以类推，五藏相音，可以意识，五色微诊，可以目察。能合色脉，可以万全。”把五色微诊和脉诊放在同等重要的地位。关于色诊和脉诊的重要性，《移精变气论》强调指出：“色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也。上古使僦贷季，理色脉而通神明，合之金木水火土，四时八风六合，不离其常，变化相移，以观其妙，以知其要，欲知其要，则色脉是矣。色以应日，脉以应月，常求其要，则其要也。”随后又引岐伯所云：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”原因在于，“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”（《难经》第十三难）面色与脉象是否相应，直接反映疾病状况和预后。故而把色脉合参视为临床诊断的最高境界。可以看到，关于脉诊，在广泛介绍和应用的同时，《内经》具体推出了遍诊法、三部九候诊法和寸口诊法多种诊脉方法。当然，望诊的内容也比较丰富，涉及所望部位的形态、姿态和色泽等。但从“察色按脉”、“合色脉”和“理色脉而通神明”可知，《内经》似乎格外重视望色。关键在于，色可具体分为青赤黄白黑五种，借以进入五行系统之中，参与病因病机分析和临床诊断。倘若如此，在望色方面，究竟侧重诊察哪些部位的颜色，是面色、肤色、发色、唇色、鼻色、目色、耳色还是舌色，就成为有待明确的问题。这是因为，从所望部位、内容和精细与否，可以了解舌诊在望诊中的地位，以及所处阶段、程度和水平。

从望色的角度来说，基于“色合五行，脉合阴阳”（《脉要精微论》），合乎逻辑的推测，望诊所望之处应当是《内经》中明确五行归属的部位。这些部位的望诊所见，具有参与诊断的实际意义。例如五华（五荣）和五官等。《六节藏象大论》所述的面、毛、发、爪和唇五华和《五脏生成篇》论述的色、毛、爪、唇、发五荣，两者大同小异。查阅《内经》色诊，诸如“面始焦，发始堕”，“面皆焦，发始白”，“面焦，发鬓颁白”（《上古天真论》），是结合面、发的色泽异常判断生命的同期性变化，即判断生长壮老已的晴雨表。《诊要经终论》所云：太阳终者“其色白”，少阳终者“色先青白”，阳明终者“色黄”，少阴终者“面黑”，太阴终者“呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑”。《移精变气论》所记：“凡相五色之奇脉，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也”。以及《五脏生成篇》所谓：“五藏之气，故色见青如草兹者，死；黄如枳实者，死；黑如炲者，死；赤如衃血者，死；白如枯骨者，死。此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也”。诸篇所论均是由面部色变体现的五脏之色以断生死。在疾病诊断方面，关于五脏热病：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。“太阳之脉，色荣颧骨，热病也”；“少阳之脉，色荣颊前，热病也。”另有心热病者“面赤”、脾热病者“颜青”、肺热病者“舌上黄”的记载（《刺热篇》）。关于五脏之风：“肺风之状，多汗，恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白”；“心风之状，多汗，恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在舌，其色赤”；“肝风之状，多汗，恶风，善悲，色微苍，嗌干，善怒，时憎女子，诊在目下，其色青”；“脾风之状，多汗，恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，下嗜食，诊在鼻上，其色黄”；“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在（月幾）上，其色黑。”（《风论》）从望色在生理周期、生死判断和疾病诊断三个方面的应用可以看出，具体望色部位主要集中在面、发、目、鼻、舌，而最重要的部位是面部；所见颜色包括青（微苍）、赤、白、黄、黑（炲）数种。显而易见，面部望色从二个方面发挥诊断作用：一是面部整体的异常颜色；二是面部区域划分为颊、颜、颐、颧等所见的异常颜色。两种类型的面部望诊，均可根据异常之色而与五脏病变关联起来，进而参与疾病及其转归的诊断。

可以看出，在众多望诊论述中，《刺热篇》所述肺热病者“舌上黄”和《风论》所言心风之状“诊在舌，其色赤”等，是偶尔涉及的舌诊内容。“舌上黄”指舌苔颜色而言，“舌赤”则针对舌体颜色而论。《内经》舌象内容甚少，因而舌诊未能作为诊断的主要方法和手段，未能成为望诊的基本内容之一。不过从《内经》与舌象有关的记载中，仍可看出一些端倪。例如，《灵枢.经脉》曰：“足厥阴气绝，则筋缩引卵与舌，厥阴者，肝脉也；肝者，筋之合也；筋者，聚于阴气而脉络于舌本也。故脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵，故唇青、舌卷、卵缩，则筋先死。”此与《灵枢.终始》所记：“厥阴终者，中热溢干，喜溺，心烦，甚则舌卷，卵上缩而终矣”（又见《素问.诊要经终论》），《素问.痹论》论云：“前阴者，宗筋之所聚。故曰：筋者，聚于阴器而络于舌本。肝绝气不荣于筋，筋失所养则缩急，而引卵舌卷之证见矣”，三处所论均认为：肝气绝，筋失所荣，可见舌卷、睾丸挛缩。因而对肝气绝来说，舌卷便有了近乎特指性诊断意义。另可注意到，《灵枢.热病》所述：“喉痹，舌卷，口中干，烦心，心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶”，《灵枢.五阅五使》记载：“心病者，舌卷短，颧赤”，《素问.脉要精微论》认为：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言”，此三处所论舌卷，都认为与心有关。由此可见，舌卷这一异常舌象的五脏定位并非绝对排他的，而与肝、心两脏均相关。此外，其他三脏病变也有相关舌象的记载。如脾足太阴之脉“是动则病舌本强┄┄，是主脾所生病者，舌本痛┄┄”所云“舌本强”、“舌本痛”乃脾之是动病、所生病的症状之一；若为足太阴气绝者，则“肌肉软，则舌萎、人中满”。肾足少阴之脉“是主肾所生病者，口热，舌干┄┄”（《灵枢.经脉》），以及“舌纵，涎下，烦悗，取足少阴。”（《灵枢.热病》）两处所说的“舌干”和“舌纵”，均与肾之病变有关。前面所引肺热病者“舌上黄”，应当说病与舌色是彼此吻合的。此外，尚有“重舌，刺舌柱以铍针也”（《灵枢.终始》）、“暴瘖气鞭，取扶突与舌本出血”（《灵枢.寒热病》）和“汗不出，舌焦唇槁，腊干益燥，饮食不让美恶”（《灵枢.刺节真邪》）的记载。其中“舌本出血”并非异常舌象，是针刺取效的标志。由散在舌象内容可以看出，舌色变化类型没有全面包括青赤黄白黑五色；舌的形态仅有舌卷、舌本强、舌纵等少数几种；舌体和舌苔在病证诊断方面的作用尚未明确分开；整个舌体尚未做明确的区域划分和脏腑定位；多数舌象没有独立诊断的意义，多半与其他症状一起共同完成病证诊断。因此似乎可以说，在《内经》时期脉诊理论和临床应用已具规模的背景下，舌象用于临床诊断尚处于星星点点的起步阶段，舌诊理论更是无从说起，两者显然不可同日而语。（待续）

4.中华传统文化思维与中医临床思维

如果认定中医思维就是中华传统文化思维的象思维，本节所要讨论的实际就是象思维与中医临床思维问题。既然中医学没有独立于中华传统文化思维的模式，它的临床思维又会是什么样子呢？前已述及，中医临床思维已被中医界归结为诊断思维、治疗思维、动态平衡观、整体思维（整体观）、抽象思维、辨证思维、象思维等多种形式。所谓诊断思维和治疗思维，由于现代医学的临床思维同样可以如此称谓，故而不能算是特点显明的中医临床思维。动态平衡观主要是基于阴阳学说提出来的，在所谓辨证思维中已有全面体现，因而不宜作为一种特殊的思维模式单列出来。至于整体思维和抽象思维前已明确，不属于象思维，因而也不能归属于中医思维。这样以来，需要讨论明确的中医临床思维，便归结为辨证思维和象思维。象思维已确认为中华传统文化思维的基本模式，关键是看辨证思维与象思维是否存在本质差别。

针对现代医学而言，临床思维是思维主体( 医生) 借助思维工具和手段对思维客体(病人、诊察信息、检测数据、医学背景资料等) 的整合与反映，是思维主体的意识活动。临床思维形式不属于医学理论，因而不能用医学理论代替临床思维。同样，把属于中医理论的阴阳、五行、形神、气等当作中医思维看待，也是没有道理的。中医临床上，思维主体表面看来没有改变，都是医师，但中西医师的认知结构是有本质区别的，由此决定了，两者所用思维工具和手段也完全不同，由于采集和处理的是四诊信息，与理化检测指标相较，思维客体也相差甚大。中医师临床状态下的认知结构，无疑是阴阳五行、藏象学说、病因、病机、证、药性、药物功能等内化后形成的知识体系，利用这个认知结构所能同化的诊查信息，必然是四诊采集的信息，而不是理化检测指标。因而在同化四诊信息时，中医师采取了与逻辑概念思维完全不同的思维形式。

我们知道，认知结构决定思维形式，思维形式又取决于思维内容。烙印在中医师认知结构里的阴阳五行、藏象学说、病因病机、证、药性（四性、五味、归经、升降浮沉）和药物功能等，无一例外都是象思维的产物，是各种中医理论之“象”纵横交错内化在头脑中的聚象系统。从临床诊疗角度来看，这个聚象系统就变成了临床感知的诸象的识别系统。当把四诊获取的具象、初象和表象信息陆续传输到聚象系统中，就开始了基于认知结构的整合和意象思维过程。对来自望、闻、问、切的信息，分别确定象的属性，把同象和异象区别开来，进而合并同类象，或合并异象，或根据实际情况对诸象有所取舍，最终做出意象层次的“象”的诊断。由于中药的性能均赋予“象”的特征，故而论治便成了以药性和功能之“象”调节诊断疾病之“象”的以“象”治“象”的治疗模式。这样，中医师在临床诊断过程中呈现出来的是聚象思维和意象诊断；而治疗时采用的则是以“象”治“象”的思维模式。现在不妨举例予以说明。

临床症见卒然胸痹心痛，绞痛或刺痛，形寒，手足不温，冷汗出，心悸气短，或心痛彻痛，背痛彻心；多在气候骤冷或骤遇寒冷时发病或加重。可谓一派寒象，遇寒冷生病和加重，属于患者寒象与气候寒象叠加，强化了寒象的认识。这些信息输送到中医师的认知结构中，与烙印在大脑聚象系统中的阴寒极盛之象卯榫相合，即可初步判断此为阴寒凝滞之胸痹。结合舌诊，见舌苔薄白，舌象支持寒象的判断。再结合脉诊，见沉迟或沉紧，为病在里属寒，即脉象亦为寒象，诸象参比，没有差异和矛盾，诊断结果完全一致，故聚象思维后得出统一的“阴寒凝滞”这一“象”的诊断。如果舌诊兼见舌有瘀斑、瘀点，或脉见弦涩、结代，提示有瘀血征象，出现诸象不同的情况，则会根据中医学寒凝可致血瘀的理论，做出寒凝血瘀的合象诊断。如果从医理上讲不通，出现舌苔黄或脉数的改变，即可对这种矛盾现象做出取舍。在中医临床诊断时，经常做出舍脉从症、舍症从脉、舍脉从舌、舍舌从脉、舍症从舌或舍舌从症的经验决策，表面看来，取舍的是具体症状、舌象和脉象，因为这些信息全部内化在聚象系统中，是具体的象的外在征象，故而取舍的都是四诊信息背后所属的象，亦即最终都是舍彼象而取此象。中医临床审因、审机、辨证所涉及的，主要是风、寒、暑、湿、燥、火，阴阳、表里、寒热、虚实，肝肾阴虚、风寒湿痹、气血两虚、脾肾阳虚之类，这些来自病因病机、八纲、阴阳五行和藏象学说的基本内容，全部是进入意象思维后产生的术语，当中医师利用这些术语做诊断时，无论将其视为病因、病机或证，从思维模式角度，它们折射出来的全部都是意象思维。如果对此视而不见或领会不到，主要是人们太过熟悉的缘故。

接下来是确定胸痹心痛阴寒凝滞证治疗方案的思维方法，根据中医理论“寒者热之”，确定温阳散寒为基本治法，选取具有温热之象的药物调节和改善疾病之寒象。进而形成以药物之“象”干预疾病之“象”的格局。元朝《珍珠囊补遗药性赋》所立“用药法象”专篇，汇总了天之阴阳（包括风寒暑湿燥火；温凉寒热四气）之象、地之阴阳（金木水火土；生长化收藏；辛甘淡酸苦咸五味）之象、人身之阴阳（腹背、脏腑、春夏病在阳、秋冬病在阴）之象等，即把天、地、人、药、病之总体之象全部展示出来，用药所要取法的正是这些进入理论形态的意象，进而揭示了中医临床用药法象的实质。具体说来，临床用药之时，既法天地人、疾病之象，又法药物之象（药性即药象），而所取的药物之象总体上是反疾病之象的，故可用药物之象补偏救弊，纠正疾病偏颇之象。诸如“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之”（《素问.至真要大论》），皆属此类。

现已明确，从收集四诊信息开始，便进入四诊信息体现的诸象的聚象识别，诸象的取舍或合象诊断，以及用药法象的思维过程。在这一过程中，意象思维贯穿始终，实现天象、地象、人象、病象和药象的求同和析异，最终采用逆疾病之象的药象干预，以达到补偏救弊的目的。总而言之，中医临床思维未能超出象思维的框架之内，我们所做的，只是把象思维的临床模式具体化和形象化而已。

尚需指出，中医临床思维方法研究，是基于传统审因审机论治和辨证论治而言的。但现实临床上，传统的诊治方式已经发生了明显的变化。把现代医学检测指标与中医辨证关联起来，并纳入辨证标准；把中医的脏腑与解剖学的脏器简单对号入座；将证依托于西医疾病；在辨证用药基础上加入经药效学证实具有生物活性的中药，如谷丙转氨酶升高加五味子、心律失常加苦参，等等。基于逻辑概念思维的西医诊疗模式已经全方位渗透到中医临床诊疗的整个过程中，彻底改变了中医临床诊疗的传统思维形式的原生态。进而给中医思维方法的研究增加了新的变数，以至于不剔除这些内容，就不能深刻把握中医临床思维的真象和本质。

参考文献

[1]张家玮.鲁兆麟教授谈中医”一”的思维，世界中医药，2012，7（5）：377－379

[2]丁宝刚,孟庆刚.系统思维在黄帝内经中的应用[J].中华中医药学刊,2011,29(3):487-489

[3]邢玉瑞主编.中医思维方法，北京：人民卫生出版社，2010

[4]王琦.中医原创思维模式的提出与论证，中医杂志，2012，53（6）：458-460

[5]王琦.中医原创思维研究的意义，中华中医药杂志，2012，27（1）：140-141

[6]肖林榕, 陈佳, 吴宽裕, 等. 中医临床思维[M ]. 北京:中国医药科技出版社, 2004.

[7]颜乾麟. 关于中医临床思维的思考，同济大学学报（医学版），2010，31（5）：1－2

[8]李燕珍，官扬，赵海梅，等. 中医临床思维在”病理学”教学过程中的运用模式，科教文汇，2013，264（12下）：70－71

[9]王永炎，张启明.象思维与中医辨证的相关性[J].自然杂志，2011，33（3）：133-136

[10]王树人.中国哲学与文化之根，河北学刊，2007,27（5）：21-25

[11]王树人.回归原创之思，江苏人民出版社，2012：11

[12]王琦.中医原创思维研究的意义，中华中医药杂志，2012，27（1）：140-141

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所谓形神一体，类似物质与精神的关系，古今都是哲学的基本问题。在我国古代，形神关系一直是理论家和思维家们关注和讨论的话题。庄子最早论及形神关系，认为“精神生于道，形本生于精”（《庄子.知北游》），被后世确认为唯心的形神观。其后荀子强调：“形具而神生”（《荀子.天论》），主张形体先于精神而存在，代表了朴素的唯物主义思想。东汉桓谭赞同此说，认为：“精神居形体,犹火之燃烛矣”（《新论.形神》）；王充进一步论道：“天下无独燃之火,世间安得有无体独知之精”（《论衡.论死》）。用蜡烛与火焰喻指形与神之间的关系，即有了蜡烛才有火焰，有了形体方有精神，两者互相依存，是一个统一体。南北朝无神论者范缜在《神灭论》中讲的更加明确：“神即形也，形即神也，是以形存则神存，形谢则神灭也。”强调形神一体，形体的存谢决定神的存灭。

在中医经典中，虽然也有关于形神关系的论述，但与理论家和思维家关注的角度不同，讨论的侧重点不是世界观问题，主要是：形、神分别与阴阳、五行和脏腑的关系；基于阴阳、五行和脏腑的形神之间的关系；以及这些关系在诊断、治疗和养生方面的作用。例如，从形体方面，“人生有形，不离阴阳”（《素问.宝命全形论》），具体说来，“言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。肝心脾肺肾五脏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑皆为阳。”（《素问.金匮真言论》）此外，“四肢者，诸阳之本也”（《素问·阳明脉解论》）。作为五体之一的脉也是如此，“脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳”（《素问.阴阳别论》）。由于“小儿形神未充，阴阳未盛。小儿形体柔嫩，五脏六腑，成而未全，全而未壮，经脉未盛，气血未充，神气怯弱，阴既未足，阳亦未盛，为稚阴稚阳之体”（《温病条辨•解儿难》）。在经络针刺方面，则有”头为诸阳之会”的认识。这样，人之形体的脏腑、官窍、四肢百骸等都与阴阳建立了密切联系。形体不仅具有阴阳属性，同时还借助五脏、五体、五窍、五华、五液与五行联系起来。

关于“神”，中医经典中反复强调心与神的关系，如“心者，君主之官，神明出焉”（《素问.灵兰秘典论》），又如“积神于心，以知往今”（《素问.八正神明论》），再如“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”（《灵枢.本神》），所论均确立了心在记忆、意识、行为、思想、情志、谋略和智慧的发生与承载方面的作用。神的这些认识，构成了形神关系的基本面。于是，在形神之间就有了一个中介——心（不是现实的脑），即通过心把两者联系起来。在探讨形神关系时，人们习惯于仅在形与神两者之间展开，通常忽略了“心”这个与脑不同的第三方的作用。需要指出，如果单纯限于形－心－神三者之间的关系，相关问题也只能成为理论家和思想家的谈资，与传统中医学就不会有根深蒂固的关系。为了使形神关系具有传统医学属性，两者的中介“心”的职能必须细化和分解，让五脏共同来承担，与此同时，“神”也必然做出与之相应的细化和调整。这与精神意识全部由脑主宰的现代认识是完全不同的。《灵枢.本藏》所云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”，大致明确了形体借助五脏与神（如神、魂、魄）建立的模糊关系，这种关系在《素问.阴阳应象大论》中得到一对一地准确定位，所谓“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，即把心与喜、肝与怒、肺与悲、脾与忧和肾与恐的对应关系完整建立起来。这样以来，形体与神的传统医学价值便充分体现出来，这个价值就是形神与阴阳五行的一体相通和基于这种相通的诊疗意义。至此，所谓形神一体思维的本质便渐趋清晰起来。笼统或广义而言，形神一体的本质是哲学问题，而不是医学问题。形神关系进入传统中医学中，它便具有了传统医学属性。如果基于形神关系在中医学中的存在而坚持这是中医思维问题，那么，形神一体就不单纯是形与神之间的问题，而是形神与阴阳五行的一体问题。当形神与阴阳五行融合起来，形神一体的象思维属性便全面暴露无遗。故而，将形神一体思维作为与象思维并存的思维模式，是不妥当的。

所谓“气为一元”思维，其实质也是哲学问题，是关于世界的本原和物质存在的方式问题，而并非思维问题。所谓“元者，气也。无形以起，有形以分，造起天地，天地之始也”（《公羊传解诂》），讲的是在元气作用下，天地初开、刚刚摆脱混沌模糊状态的景象。元气则是对世界本原的一种初始认识。诸如“通天下，一气耳”（《庄子.知北游》），这个气与元气大体是一个意思。气是一元的，但同时又是多元的。如果气总是一元的，世界就永远处在混沌初开的状态。元气分化就生成了天气和地气，而“天地合气，万物自生”（《论衡.自然》）。这一思想在中医经典中也得到充分体现。所谓“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地合气，六节分而万物化生矣”（《素问.至真要大论》），万物之中自然包括人，故有“天地合气，命之曰人”（《素问.宝命全形论》）、“人以天地之气生，四时之法成”（《素问.宝命全形论》）的具体论述。天地人之间的关系，通过气有机联系起来。

元气分化成天地二气后，便与阴阳对应联系起来。气之动者为阳，气之静者为阴，亦即天为阳，地为阴。由于“阴阳者，数之可十，推之可百。数之可千，推之可万”（《素问．阴阳离合论》），故无论在中华传统文化中，还是在中医经典里，气借助阴阳的移行和分化就不会停止。并且，只有这样的分化才能派上用场。于是，中医经典和其他医籍中出现了宗气、营气、卫气、精气、血气、脏气（肝气、心气、脾气、肺气、肾气）、腑气、经气、气缓、气消、气下、气收、气泄、气乱、气耗、气结、降气、理气、气机、气化、四气、六气、淫气、风气、湿气、暑气、燥气、戾气、水气、毒气等众多经过细化的正常和异常之气，可以说，气无处不在。透过这些气不难看出，中医经典中讨论的气，主要是正常状态、疾病状态和调治方面用于理论阐述和诊治的具体的气，而不是哲学层面的元气。因此，将“气为一元”归结为中医思维或理论核心，完全偏离了中医的气面向中医理论和临床，业已多元化的基本事实。尽管中医的气纷繁复杂，只要进入阴阳五行框架结构之中，都会找到自己的位置，亦即诸气皆有阴阳或五行归属与定位。正因如此，气与阴阳、五行共同构建了比较完整的理论体系，它同阴阳、五行一样，都是象思维的产物。故将“气为一元”作为中医原创思维的要素之一，与整个中医理论和临床实际均不相符，因而是站不住脚的。

通过对流行的各种中医思维的综合分析，现已明确，中医思维研究中混杂了现代逻辑概念思维、中医理论中涉及的哲学问题，而运数、形神和气体现的思维模式则均属于象思维，与王树人教授建立的中华传统文化思维是象思维的认识没有本质区别。进而说明，事实上不存在独立于中华传统文化思维以外的中医思维，所谓的中医思维其实就是象思维。

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3.中医思维与中华传统思维

我们知道，逻辑概念思维培育和造就了现代科学，并且继续推动科学技术的现代化进程。因而在现代科学各个知识门类中，事实上并不存在独立于逻辑概念思维以外的其他思维形式，即不存在诸如化学思维、物理学思维、生物学思维、数学思维等完全不同的思维模式。如同哲学与各学科的关系一样。由此看来，中华传统思维应当具有统领、主导和孕育传统文化的能力。亦即不同门类的传统文化中理应体现相同的思维模式——中华传统思维。中医学是传统文化中不可分割的一部分，因而，中医思维必然是中华传统思维的具体运用和体现。换言之，客观上并不存在独立于中华传统思维的中医思维。这是基于逻辑概念思维与现代科学之间的关系，对中医思维与中华传统思维之间的关系做出的推理判断。

不过，中医界不仅坚持中医思维，还认为这种思维属于原创思维，并且提出了若干不同的表述形式。从时下对中医多种思维形式的认识出发，自然引出对中医学本身完全不同的认识，进而选择截然不同的继承和发展模式。此即说明，明确中医思维与中华传统思维之间的关系，是一件非常重要和紧迫的学术问题。前面的归纳已经明确，中医界提出的中医思维包括：经验思维、“一”思维、取象思维、“取象运数、形神一体、气为一元”思维、象思维、整体思维、系统思维、抽象思维、辩证思维、逻辑思维、对立统一思维等多种形式。显而易见，其中的整体思维、系统思维、抽象思维、辩证思维、逻辑思维、对立统一思维都不属于中医思维。

所谓整体思维，首先应当明确整体是针对部分而言的，整体与部分均属于现代哲学范畴。中医基础理论中明确的中医整体观，是上世纪五十年代主要基于五行学说、藏象学说和天地人相应理论整理提炼出来的，但并非这些传统理论所要表达的事物确实存在有机关联的整体性。由于对大自然所有事物的五行分类是“象思维”的产物，各行事物之间没有有机联系，而借助生克制化实现的五行之间的关联性，同样不可能是有机的，因而整体性就不复存在了，所谓整体思维也不可能借助生克制化提炼出来。谈到系统思维，一般是指用系统的观点研究和改造客观对象的方法。系统论方法要求全面分析系统中要素与要素、要素与系统、系统与环境、此系统与他系统的关系，把握其内部联系与规律性．达到有效地控制与改造系统的目的；并要求建立反映系统运动变化规律的数学模型，定量地探索实现优化的途径和手段。说到底，系统是针对要素而言的，中华传统文化不研究要素问题，中医学也不研究要素问题，并且在古代也不具备研究要素的客观条件，故而中医学中不可能存在系统思维。关于抽象思维，通常指的正是逻辑思维。而辩证思维和逻辑思维都属于逻辑概念思维，是逻辑学讨论的内容。中华传统文化中大体不存在逻辑概念思维，关于这个问题，王树人教授在《回归原创之思》书中已有详细论述。对立统一思维这种提法比较特殊，显然来自自然辩证法中的对立统一规律，即便中华传统文化和中医学中的阴阳和阴阳学说似乎某种程度上体现出对立统一规律的意味，但它并不具备对立统一规律那样的抽象性格，因而把中医阴阳和阴阳学说拔高到对立统一规律的哲学层次是不适当的。这样，所谓对立统一思维也就不存在了。

总而言之，把近现代哲学、逻辑学的思维模式硬性移植到中医学，是削足适履式的生搬硬套，不但不能抬高中医思维的层次和水平，适得其反，还将把中医思维的研究引入歧途。抛开近现代哲学、逻辑学的思维模式，余下尚有经验思维、“一”思维、取象思维、“取象运数、形神一体、气为一元”思维和象思维。其中，经验思维是以经验为依据判断和解决问题的思维形式，是最基础、最一般、最简单的思维形式, 是人们普遍具有的思维形式。由于经验思维具有认识的表面性、观察的局限性和分析的非定量性等缺陷，因而它不属于理性思维。估计中医界不会认同中医学以经验思维为主导的思维方式。而取象、取象思维和象思维，其实是一回事，可以统称为象思维；“一”思维与“气为一元”思维大体讲的是一个意思。中医思维问题最终聚焦到：运数思维、形神一体思维和气为一元思维。如果加上“取象”思维，便合成为“取象运数，形神一体，气为一元”思维，这恰好是王琦教授归纳总结出来、并着力推介的中医原创思维。那么，在“取象”之外，这些思维是否可以独立存在？它们与“象思维”又是什么关系？显然，这些都是需要明确的问题。

关于运数思维，王琦教授又称数思维。的确，数的运用在中医学和中华传统文化中十分广泛。数在传统经典中，除了表达用度量衡测定的具体事物的长度、重量和容积多少外，更为重要的是，赋予“数”特殊的属性。如《周易》所谓：“天一，地二；天三，地四；天五，地六；天七，地八；天九，地十”。而天为阳，地为阴，故“阴道偶，阳道奇”（《灵枢.根结》）。奇数为阳,偶数为阴,这与”阳卦奇,阴卦偶”是一致的。此外，一、三、五、七、九之数又称群阳会；而二、四、六、八、十又称群阴会。于是，数便有了阴阳属性。另一方面，先人们又把数与五行联系起来。《尚书大传·五行传》则有“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金。地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，天五生土”的记载。《礼记·月令》所云：“天之数，一，生水；地之数，六，成之。地之数，二，生火；天之数，七，成之。天之数，三，生木，地之数，八，成之；地之数，四，生金；天之数，九，成之。天之数，五，生土；地之数，十，成之”，与《尚书大传·五行传》天地之数与五行配属关系基本相同，只是此书缺失“地十成土”。《素问.金匮真言论》所称““东方肝木，其数八；南方心火，其数七；中央脾土，其数五；西方肺金，其数九；北方肾水，其数六”，完成继承了以上两书天地阴阳之数与五行的配属关系，又把数五、六、七、八、九与五方和五脏对应联系起来。可以想像，如果“数”仅仅表示长度、重量和容积的大小、多少，它就不会具有“运”的功能。当“数”全面进入阴阳和五行框架结构之中，立即具备了“运”的基本条件，它才能携带阴阳和五行所赋予的信息和属性自然而然地“运”起来。如所周知，阴阳和五行是典型的“象思维”的产物，是“象思维”由形而下的初象、具象、表象进入形而上的意象思维的高层境界，这样以来，“数”便跃升到意象思维的层次，在象中有数、数中有象、数象不分的意境中，参与实现传统思维过程中“象的流动与转化”（王树人教授语）。正如《左传.僖公十五年》引韩简所云：“物生而后有象，象而后有滋，滋而后有数”，运数是象思维中意象思维的基本形式之一，是象思维的重要组成部分。因此，没有必要将“运数”作为与象思维不同的思维形式并列开来，而独树一帜。（待续）

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2.原创思维与创造性思维的关系

客观地说，原创思维是中国社会科学院王树人教授率先提出的。他认为，中华传统文化的“象思维”，是一种“原创之思”，其大作《回归原创之思》即以此命名，原创思维则是“原创之思”更具思维特点的表述形式。明确这一点非常重要，可以避免误将中医思维看作是原创思维的模糊认识。关于“象思维”的原创性，可以从两个方面来认识。立足于华夏文明，“把中国成熟的思维方式显示为‘观物取象’和‘象以尽意’，这就使得中国易、道、儒、禅经典都主要是‘象思维’产物”^[10]。换言之，中华文化经典都是利用“象思维”而建构起来的。由此可见，“象思维”乃是王树人教授对中国传统思维的本质内涵和基本特征之概括。不仅如此，“象思维”还有其语言文字上的根源。汉字造字诞生于象形字，当采用象形造字法不能深刻表达意识、思想和精神等方面的事物时，指事、会意和形声字便产生了。在这一过程中，后三者没有与象形造字法完全割裂开来，始终保留着象形字的特征和遗迹。如果按照“象思维”认识和理解汉字造字法，那么象形字自然属于形而下的形象造字法；而指事、会意和形声则属于形而上的意象造字法。也就是说，从文字、语言、认识和思想各个层面，均体现出“象思维”先入为主、全方位、系统性的统领地位。因而构成了“象思维”土生土长的原创性。

另一方面，与西方文明的逻辑概念思维比较，“象思维”却具有比概念思维更本质、更基础的地位。从思维发展的历程看，“象思维”乃是人类最先出现的思维方式，因而，概念思维方式是从“象思维”中产生出来的，并且一直以“象思维”为依托。就是说，概念思维乃是“象思维”在原发创生中的产物。并且，“象思维”这种原发创生性，在概念思维发展的历程中还一直隐身于其中发挥作用，无论是形成新概念、新判断、新推理，都有“象思维”的原发创生性参与其中^[11]。这就从”象思维”与逻辑概念思维的关系上，确立了“象思维”跨跃国度的、人类本原的、前逻辑的原创性。

正是基于”象思维”原创性这两层意思，中医学术界没有理由狭隘地将中华文明的原创思维归为已有，从而降低了它的学术地位和价值。

关于创造性思维，其内涵目前尚无定论，但不妨给其下一个粗线条的定义。笼统地说，在探索未知领域的认识过程中，研究主体进行的思维活动都具有创造性思维的性质。但是揭示未知过程中，人们的思维活动未必都能预期获得开拓性和创新性成果，因而把认识未知过程中的所有思维活动都认定为创造性思维似乎降低了判断标准。严格意义上讲，只有那些能够促成敏锐地提出新思路、新观念、新理论、新概念、新方法，并最终得到证明的思维活动，才能称之为创造性思维。在科学研究中，创造性思维通常是指借以提出和凝炼科学假说，并最终证实该假说的思维形式。当然，如果宽松一些，也可把未能取得开拓性和创新性成果，但在思考问题的思路和方法上独出新裁、触类旁通、举一反三，具有独到之处的思维活动看成是创造性思维。这样的思维活动在此项研究中未能奏效，未能体现出创造性，或许可在彼项研究的思维活动中产生姗姗来迟的滞后效应。不过，由于放宽了评价条件，此类创造性思维的最终判断，实际操作是比较困难的。创造性思维必然地以一定的认知结构为基础，总是与思维的批判性、连贯性、灵活性、跨跃性、逆向性、发散性和综合性等联系在一起。

在现代科学领域，创造性思维是由直觉、灵感、顿悟等形象思维与概念、命题、假说、归纳推理、演绎推理、类比推理等抽象思维共同形成的。主要体现的是逻辑概念思维。例如，牛顿建立万有引力定律的思维过程，就是一系列创造性思维产生交集，并最终产生理论突破的过程。流行的有趣说法是，年轻的牛顿坐在自家花园中，一个苹果落下来砸到他的头上，他忽然灵感乍现，想出了万有引力定律。单纯从这一现象来看，是直觉、顿悟激发了牛顿的创造性思维。从抽象思维的角度，当知识积淀和理论准备已经到了一触即发的程度，苹果落地仅仅起到了一定的酶促作用。此时，无论是梨子或桃子掉下来，产生的激发作用大体是相同的。这里强调知识积淀和理论准备在创造性思维中的作用，顺便回答为什么普通人一千次、一万次看到苹果等落地，却没有产生任何感觉和知觉的问题。此间，同时代的伽利略、开普勒和胡克等科学家的相关研究，都从不同角度影响着牛顿，正是总结同时代人的研究成果，站在巨人肩上，综合运用直觉、归纳推理、演绎推理、类比推理等逻辑概念思维方法，以及物理学和数学（主要是微积分），才使创造性思维结出丰硕的创新成果——万有引力定律。现代科学研究中的诸多伟大成就，大体上都经历了复杂的创造性思维过程。当然，这种创造性思维基本上属于逻辑概念思维的范畴。

实际上，中医界更为关注的是，原创思维与创造性思维两者之间的关系问题。直截了当地说，原创思维是创造性思维吗？如果是，原创思维的创造性是如何体现出来的？王树人教授认为：“为了创造或创生，首先是能发现和提出问题，包括发现新质、新方面、新角度、新矛盾等。这种发现和提出问题的能力，正是超越规则的‘象思维’之所长”^[11；P27]。所谓借助“象思维”所发现的新质、新方面、新角度和新矛盾，大概是指今人运用“象思维”提出的新问题，进而向“创造或创生”迈出的第一步。但这并不能证明，借助“象思维”提出的问题一定具有创造性。此外，在科学技术方面，“象思维”造就的中华传统经典是否有比较具体的古为今用的创造性，同样需要明确。对此，有人做出非常肯定的回答。王氏认为：中医原创思维模式是中医学认识自然生命现象，解决医疗实践问题的开拓性的、特有的、与众不同的、创造性的思维方式。要明白什么是中医原创思维，首先应该明确什么是中医学”^[12]。简化这一表述，即出现“中医学＝原创思维＝创造性思维”的逻辑关系。前已明确，中医思维不等于原创思维，它只是中华传统思维在中医学中的具体运用和体现；而原创思维未必都是创造性思维，只有那些既属于原创思维又得到科学论证的思维成果，才能名符其实地判定为创造性思维。由此可见，将中医学、原创思维和创造性思维混为一谈，没有理论支撑和科学依据。（待续）

参考文献

[10]王树人.中国哲学与文化之根，河北学刊，2007,27（5）：21-25

[11]王树人.回归原创之思，江苏人民出版社，2012：11

[12]王琦.中医原创思维研究的意义，中华中医药杂志，2012，27（1）：140-141

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近年来，关于中医思维的研究得到越来越多的关注和重视。这与973中医理论重大专项立项资助直接相关，更为重要的是，随着中医研究的不断深入和研究前景的日趋迷茫，促使人们更加理性地从思维角度思考中医学的继承和发展问题。逻辑概念思维造就了近现代科学，中医学不同于近现代科学（包括现代医学），它自然有着与逻辑概念思维完全不同的思维特点，借以孕育了与现代医学具有本质差别的祖国医学。故而揭示中医思维的特征和本质，对于统一人们的认识，破解众多中医学悖论，摆脱学术研究困境，具有重要的理论和实际意义。

一、中医思维研究现状考察

关于中医思维，学术界称谓不尽相同。至少有中医思维方法、中医思维特征、中医思维模式、中医思维方式、中医原创思维等多种提法。在中医思维基础上，针对临床诊疗过程又派生出中医临床思维。就整个中医思维而言，鲁氏认为[1]：中医学里“一”的思维，是一个非常重要的思维模式，该模式贯穿中医基础理论与临床应用的各个环节。以气为本的唯物观是中医“一”的思维的核心理念，以阴阳学说为基础的辨证观必须以“一”的思维为前提。丁氏等[2]则把“系统思维”作为中医学的思维模式，尽管“系统论虽然产生于当代西方社会，但其思想在我国古已有之，并影响着中医理论的发展方向。”他从系统论的4个基本原理(整体性原理、联系性原理、动态性原理、有序性原理) 入手，分析了《黄帝内经》中体现的系统思维。邢氏[3]从中医思维方式和中医临床思维两个方面进行归纳，把经验思维、取象思维、逻辑思维、辩证思维、系统思维、直觉与灵感一并作为中医思维方式的基本类型。王氏[4]经过归纳梳理，确立了“取象运数、形神一体、气为一元”的中医原创思维模式。并认为[5]：“中医学不仅具有自然科学属性而且具有人文社会科学属性。其思维包含哲学思维与科学思维，是哲学和科学的统一。”不完全统计，学术界至少提炼出经验思维、“一”思维、取象思维、“取象运数、形神一体、气为一元”思维、系统思维、辩证思维、逻辑思维、对立统一思维等。

另一方面，关于中医临床思维，也有多种不同观点。肖氏等[6]根据中医临床思维的三个阶段，具体分为中医诊断思维、辨证思维和治疗思维。颜氏指出[7]：整体观、辨证论治、动态平衡观是中医学的核心理论，这些核心理论自始至终指导着整个临床活动, 也是构成中医临床思维模式的理论基础和指导思想。李氏等[8]根据中医基础理论的特点，确认中医临床思维主要有辨证思维、整体思维、抽象思维等模式。邢氏[9]把症状与体征总称为“症”, 认为“症”特别是“主症”是中医辨证思维展开的基础,临床辨证首先确立主症,并结合兼症、病程等以辨别病证的病因、病位、病性与病势，其中提到了辨证思维。王永炎院士[10]综合中医理论和临床的思维，认为中医辨证乃至中医理论的形成集中体现了象思维的特点。这一认识与中国社会科学院王树人教授的象思维观点相吻合。这样以来，中医临床思维就推出诊断思维、辨证思维、治疗思维、动态平衡观、整体思维（整体观）、抽象思维、象思维等多种形式。

不难看出，无论是中医思维还是中医临床思维，学术界分别推出了多种观点和认识，可谓众说纷纭，五花八门，且两种思维内部和之间均存在彼此异同和矛盾之处。学术界旨在通过中医思维的研究，揭示中医思维的特征和本质，借以解开中医理论之谜和促进中医学术进步，然而适得其反，因观点和认识过于混乱，不但无助于解决问题，反给中医思维研究蒙上一层阴影。现在看来，要想解决中医思维观点的混乱，至少需要明确：（1）中医思维是原创思维吗？（2）原创思维与创造性思维的关系。（3）中医思维与中华传统思维的关系。（4）中华传统思维与中医临床思维的关系。以及传统思维模式与中医理论是什么关系？可否用医学理论替代临床思维？以下就逐一探讨这些问题。

 二、中医思维研究诸说释疑

1.中医思维是原创思维吗？

讨论中医思维的原创性，必须在中华传统文化的背景下考察并做出回答。我们知道，中医经典理论的核心内容包括阴阳、五行、五运六气、天人相应和气等。只要分析明确这些基本理论的源头，就会对促成这些基本理论建构的传统思维的来源得出确切的认识。

关于阴阳，其理论渊源主要来自《易经》，所谓太极生二仪，就是指的阴爻符号和阳爻符号。两仪生四象，四象生八卦，再经伏羲演出六十四卦。阴阳成为大自然中天地、日月、寒暑、水火、男女等一切对立事物双方的代表。《周语上》所云：“阳伏而不能出，阴迫而不能烝”，还把地震与阴阳的伏与迫联系起来。关于五行，见于《书经》的《洪范》篇。此篇写作的真实年代，一般认为在公元前四世纪至前三世纪。所论“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑”，虽然显现出五行最初的简单与粗糙，但学术界普遍公认中医五行学说是在这一认识基础上丰富、发展、完善而来的。后来的阴阳家用数字把阴阳与五行联系起来，于是有“天之数，一，生水；地之数，六，成之。地之数，二，生火；天之数，七，成之。天之数，三，生木，地之数，八，成之；地之数，四，生金；天之数，九，成之。天之数，五，生土；地之数，十，成之。”这样，阴阳与五行彼此联系起来，构成了包容和表征万物的关系网。业内人士都知道，正是这些内容，为中医经典理论中阴阳学说和藏象学说的建立奠定了理论基础。至于运气学说、天人相应和气等，同样来自中华传统文化，故勿需赘述。

由阴阳、五行等对中医经典理论的主宰和全方位的影响即可确认，中医学不折不扣地继承了中华传统文化的基因，是中华传统文化造就了中医经典理论，中医思维则是中华传统文化思维的缩影。显而易见，中华传统文化与中医学、中华传统文化思维与中医思维之间，是源和流、主干和分支的关系，这应当是不难判断的。如果确实存在原创思维的话，原创思维的“专利”非中华传统文化莫属。坚持中医原创思维的观点，就会本末倒置，导致传统思维模式源流关系的错位，以至于由此引出其他方面错误的判断。（待续）

参考文献

[1]张家玮.鲁兆麟教授谈中医“一”的思维，世界中医药，2012，7（5）：377－379

[2]丁宝刚,孟庆刚.系统思维在黄帝内经中的应用[J].中华中医药学刊,2011,29(3):487-489

[3] 邢玉瑞主编.中医思维方法，北京：人民卫生出版社，2010

[4]王琦.中医原创思维模式的提出与论证，中医杂志，2012，53（6）：458-460

[5]王琦.中医原创思维研究的意义，中华中医药杂志，2012，27（1）：140-141

[6]肖林榕, 陈佳, 吴宽裕, 等. 中医临床思维[M ]. 北京:中国医药科技出版社, 2004.

[7]颜乾麟. 关于中医临床思维的思考，同济大学学报（医学版），2010，31（5）：1－2

[8]李燕珍，官扬，赵海梅，等. 中医临床思维在“病理学”教学过程中的运用模式，科教文汇，2013，264（12下）：70－71

[9]王永炎，张启明.象思维与中医辨证的相关性[J].自然杂志，2011，33（3）：133-136

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明确不同类型的象思维揭示事物规律性的或然性程度和论证强度，主要基于象思维的具体思维方法多种多样，借助不同形式的象思维方法建构的中医经典理论贴近事物本质和论证强度会有所不同。其或然性的几率越大，贴近事物本质就越近，论证强度也就越高。故而揭示不同象思维方法获取的事物规律性认识的或然性程度是十分必要的。由于象思维本身具有模糊性、非实体性、非定量性等特征，因而对不同象思维方法获取知识或然性的判断也不可能是定量的。亦即，只要对不同象思维方法获取知识的或然性程度做出大致判断就够了。鉴此，需要弄清事实上究竟存在哪些象思维的思维方法。

王树人先生认为，象“除了指直观具象外，主要指超越具象的精神之象。”[14]这样便“可分两大层面，即形下形上层面。人的嗅、听、视、味、触诸感觉之象，均为形下之象。而超越此形下之象进入精神之象（例如意象、幻象等多层面），特别是进入老子所说的‘大象无形’之象，即动态整体之象，乃是形上之象。”[14]当然，还应把象数包括进来。按照形下和形下的划分，象数不应属于形下之象。在形下感觉之象中，实际包含两大类，一是纳入阴阳五行之中的感觉之象；二是游离于阴阳五行之外的感觉之象。就嗅觉而言，有臊、臭、香、腥、腐五臭；听觉方面，有角、徵、宫、商、羽五音和呼、笑、歌、哭、呻五声；视觉方面，有青、赤、黄、白、黑五色，东、南、中、西、北五方，岁星、荧星、镇星、太白星、辰星五星等；味觉方面，有酸、苦、甘、辛、咸五味；而春、夏、长夏、秋、冬五时，风、热、湿、燥、寒五气等，则是由视觉和触觉共同完成的。这些感觉之象均纳入五行之中，本身又兼具阴阳属性，只要涉及到相关事物，立刻就会感知并升华为生我、我生、克我、我克等意象之类的认识，借助五行学说预先给定的生克制化关系，形成天、地、人合一全面系统的意象认知体系。未纳入阴阳五行之中的感觉之象，在中医经典和其他古医籍中也大量存在。例如，人之肢节以应天地，剔除与阴阳五行有关的内容，则有“天圆地方，人头圆足方以应之，天有日月，人有两目；地有九州，人有九窍；天有风雨，人有喜怒，天有雷电，人有音声，天有四时，人有四肢；天有六律，人有六腑；天有冬夏，人有寒热，天有十日，人有手十指；辰有十二，人有足十指，茎垂以应之，女子不足二节，以抱人形；岁有三百六十五日，人有三百六十五节；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二经水，人有十二经脉；地有泉脉，人有卫气；地有草蓂，人有毫毛；天有昼夜，人有卧起；天有列星，人有牙齿；地有小山，人有小节；地有山石，人有高骨；地有森木，人有募筋；岁有十二月，人有十二节；地有四时不生草，人有无子。”（《灵枢．邪客》）可以看出，人体应天地之象，关系纷繁复杂，显示出古人丰富的取象思维能力。

需要指出的是，感觉之象是否进入阴阳五行之中，并非完全顺理成章地自然导入，其中存在根据实际需要人为设定的情况。亦即无论感觉之象还是天地之象，都是可以变更的。当与人之四肢相应时，天有四时，而要进入五行时，一年则分春、夏、长夏、秋和冬五季；当与天之六律相应时，人有六腑，若进入五行时，则人有五腑；当与人之寒热相应时，只说天之冬夏，而不论季之春秋。诸如此类，人与天地相应，在什么意义上合理，在什么意义上不合理？在什么意义上有关联，在什么意义上无关联？在什么意义上有因果关系，在什么意义上无因果关系，这里涉及由象思维获取的理论认识的客观性、真实性和科学性的理性判定问题，涉及如此取象的或然性程度和论证强度确认问题。转入意象思维阶段，标志着进入得意忘形、得意忘象、得鱼忘筌的阶段。在这一阶段，象思维中的意象思维可能有更加丰富多彩的表现形式，只要情同、理同、法同、道同，就可以让象思维在这样的境遇中酣畅淋漓地流动与转化，于是存在法象、道象等多种形式的象思维方式。如同孔子在河岸上看着浩浩荡荡、汹涌向前的河水有感而发“逝者如斯夫，不舍昼夜”一样。在中医经典中，意象思维的流动与转化是在阴阳五行框架内完成的。阴阳之间、五行内部、阴阳与五行之间，一切关系都是约定俗成的。意象思维利用这些事先规定好的条件流动和转化起来，同时离开感觉之象也渐行渐远。在这一状态下，意象思维揭示事物规律性认识的或然性程度和论证强度是高抑或低了呢？孔子看到河水后基于象思维的诗兴大发，极富哲理，完全不需要回答这个问题。然而，作为医学问题，作为与逻辑概念思维会通的科学问题，中医界无法回避，必须做出大致的结论性判断。

以上从象思维认识事物的或然性、象思维产生知识的创新性和解释性、象的流动与转化和不同象思维方式获取知识的或然性程度四个方面讨论了象思维与逻辑概念思维会通需要解决的认识问题。根本出发点在于，小心翼翼地对待中医经典，竭尽其能地发现中医经典中潜在的助发现功能，审慎寻找与逻辑概念思维会通的切入点。经过深入地考察分析，现在有一点越来越明确了，即中医经典的特色和优势不是鱼目混珠式简单地物理存在，而是氢气在有氧状态下燃烧生成水的化合状态。可以注意到，解链取珠曾被认为是挖掘和继承祖国医药学遗产，实现去粗取精、去伪存真、古为今用比较简捷实用的方法。运用解链取珠法基于这样的认识，即祖国医学如同一根项链，其精华和糟粕好比串联其上的真假珍珠，只要解开项链取下真珍珠，一切就搞定了。青蒿素的研制，或选择一首古方加减化裁用于临床或开发成一种新药，对古代方药书籍中单药、单方开展研究，均可视为解链取珠法具体运用的范例。不过，这仅仅是中医药研究的少数领域，解链取珠法不可能在中医药理论研究、对证方药研究方面屡试不爽。面对瑕玉并见、良莠共存、精华与糟粕化合在一起的中医经典理论，按照解链取珠法保留下来的可能仅仅是我们需要的细枝末节，舍弃丢掉的或许包含大量的瑰宝精华。亦即在保留所谓精华的同时，糟粕也悉数留存下来，在倒掉洗澡水的同时把婴儿也同时抛弃了。在这种情况下，解链取珠法完全失灵了。有关中医经典思维方式的研究，使我们的头脑复杂起来，同时也清晰起来。事实说明，用简单方法解决中华传统文化与中医经典的关系问题、解决中医经典与现代科学、哲学、逻辑学的关系问题，是行不通的。必须采用特殊的“电解”方式将处于化合状态的精华与糟粕审慎剥离开来。本文所作的思考，提出的意见和建议，或许起到抛砖引玉的作用。

参考文献

[1]梁茂新．973计划中医理论专项研究亟待解决的若干关键科学问题，科学文化评论，2012，9（6）：90-100

[2]梁茂新．论中医阴阳学说的历史局限性，科学文化评论，2013，10（2）：84-96

[3]爱因斯坦.《爱因斯坦文集》第1卷，北京：商务印书馆，1972：574

[4]梁茂新，刘进，徐月英，等.中医证研究的困惑与对策，北京：人民卫生出版社，1998：130

[5]梁茂新，范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因，中华中医药杂志，2012，27（3）：544～547

[6]梁茂新，洪治平，李东安.中医证名问难，中国医药学报，1995，10（1）：5-7

[7]印会河主编.中医基础理论，上海：上海科学技术出版社，1992：9

[8]李世繁.形式逻辑新编，北京：北京大学出版社，1983：37

[9]SFDA.中药新药临床研究指导原则（试行），北京：中国医药科技出版社，2002：30

[10]王树人．中国象思维与西方概念思维之比较，学术研究，2004，（10）：5-15

[11]王树人.“象思维”与原创性论纲，哲学研究，2005，（3）：32-35

[12]王树人.中国哲学与文化之根——“象”与“象思维”引论，河北学刊，2007，27（5）：21-25

[13]殷旵，珍泉.易经大传新解，北京：当代世界出版社，2005：17-20

[14]王树人.文化观转型与“象思维”之失，杭州师范大学学报（社会科学版），2008，（3）：6-9

[15]王瑾，梁茂新．论《素问》病机十九条对中药归经学说的奠基作用，世界科学技术－中医药现代化，2012，14（2）：1532-1536

[16]刘力红．思考中医，广西：广西师范大学出版社，2006：13

[17]王树人．中国的“象思维”及其原创性问题，学术月刊，2006，38（1）：51-57

[18]徐锦中．逻辑学，天津：天津大学出版社，2001：181

[19]刘力红．思考中医，广西师范大学出版社，2006：265

[20]于春海．论取象思维方式—易学文化精神及其现代价值讨论之一，周易研究，2000，（4）：76-81

[21]王树人，喻柏林．论“象”与“象思维”，中国社会科学，1998，（4）：38-48

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