摘   要：通过对《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》、六、七版统编教材《中医内科学》、全国高等中医药院校教材《中医妇科学》和学术界对痛经辨证的比较分析，确认权威文献之间、权威文献与学术界之间存在较大差异和亟待解决的问题，借以提出重新辨证规范的思路与方法。
关键词：痛经；辨证诊断；标准；问题；解决办法

痛经是妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛、坠胀，或痛引腰骶，或伴腰酸、恶心、呕吐、肢冷、晕厥等，甚至剧痛晕厥，影响生活和工作的现象，属妇科常见症状之一。痛经根据发病情况分为原发性痛经(又称功能性痛经)和继发性痛经2类。前者系生殖器官无明显器质性病变所致的痛经，流行病学研究表明，原发性痛经是妇科最常见疾病。西医治疗主要是缓解疼痛及伴随症状，所用药物有一定不良反应，如胃肠道症状、过敏反应、血压下降、心动过速、血管扩张性头痛及面部潮红等。临床研究证实，中医治疗痛经具有较好的疗效，显示出潜在的优势和发展前景。但是，通过考察对比权威文献痛经辨证标准、学术界临床辨证及权威文献与学术界辨证比较可以看出，痛经中医辨证差异较大，明显降低了该病辨证论治的规范性和科学性。本文拟就痛经中医辨证存在的问题进行深入分析，进而提出解决的基本方法。

 1.痛经权威文献辨证规范的比较

关于痛经的辨证情况，1993年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[1]，将痛经分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚5证。国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]将痛经辨为气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏虚5证。两书湿热瘀阻证与肝郁湿热证有所不同。

在六版《中医妇科学》[3]教材中，将痛经分为肾气亏损证、气血虚弱证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热蕴结5证。七版《中医妇科学》[4]教材确定了肾气亏损证、气血虚弱证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证和湿热瘀阻5证，两版教材中除了湿热蕴结与湿热瘀阻称呼不同以外，其他诸证则完全相同。

而两版教材与《原则》和《标准》比较，主要有寒湿凝滞证与寒凝血瘀证、肝肾亏虚证与肾气亏损证之间存在一定差异。《原则》和七版教材均称湿热瘀阻证，《标准》称肝郁湿热证，六版教材则称湿热蕴结证。全国高等中医药院校教材《中医妇科学》[5]将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞中证、气血虚弱证、肝肾亏损4证。与两版教材及《原则》和《标准》相比减少了湿热瘀阻证，而将寒凝胞宫分为阳虚内寒和寒湿凝滞2证，相对于《原则》和《标准》多出了阳虚内寒一证。

对权威文献痛经辨证进行归纳，剔除重复及同证异名，共有气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝胞宫证（阳虚内寒证）、寒凝血瘀证、气血两虚证、肝肾亏虚证、肾气亏损证、肝经郁热证、湿热蕴结证（湿热下注证）、肝郁湿热证和湿热瘀阻证11证。由后3证可知，由盆腔炎等引发的继发性痛经也被纳入中医辨证之中。经过整理比较不难看出，各权威文献有关痛经的辨证互有异同，很不规范。

2.痛经的中医临床辨证

由于各权威文献有关痛经的辨证规范与标准存在明显差异，临床应用必然各有所宗。加之临床医师辨证之时，在各标准之间各有取舍，结合自行变通，导致痛经临床辨证出现比较复杂的情况，现归纳分析如下。

 2.1参照权威文献辨证情况

也有参照《中医病证诊断疗效标准》将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞宫证、气血两虚证、肝肾亏损证、阳虚内寒证[6、7]。曹向黎[8]根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度，结合月经的周期、量、色、质以及兼证、舌苔、脉象辨别寒热虚实，将痛经分为气滞血瘀证、寒湿凝滞证、气血虚弱证、肝肾亏损证。三者是参照《原则》和《标准》的辨证标准，只是未纳入肝郁湿热和湿热瘀阻两证，由此可见，临床有未将盆腔炎引起的继发性痛经纳入观察病例的情况。班文芬[9]依据《原则》在临床诊治中将痛经分为气滞血瘀证、寒凝血疼证、湿热瘀阻证和气血虚弱证。孔祥英[10]依据《中医妇产科学》将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞宫证、湿热下注证、气血虚弱证、肝肾亏损五证。杨清慧[11]将痛经分为肝郁气滞证、血瘀气阻证、寒湿凝滞证、湿热下注证、气血两虚证，教权威文献少辨肝肾亏虚一证，考虑痛经“不荣则痛”不太全面。

 2.2学术界灵活辨证考察分析

赖建金[12]将痛经分虚实：气血虚弱证、肾虚肝郁证、气滞血淤证，将肝肾亏虚证、肝经郁热证合并为肾虚肝郁证，而又将气滞血淤证细分为：偏于气滞、偏于血瘀、风寒证、血热淤结证，其中分析其血热淤结证的症治分析其应属权威文献中的湿热下注证，在权威文献基础上将气滞血淤证细化实属按照临床症状辨证了。赵祥[13]则认为痛经肾虚血瘀是原发性痛经主要的标本因素，本虚为肾虚，标实为瘀滞。阮氏水[14]将痛经仅辨证为肝郁寒凝血瘀证。胡玮[15]则根据临床病例分析把痛经分为胞宫瘀血证、肝郁气滞证、寒湿凝滞证、冲任虚寒证、肝肾亏损证5证，其中胞宫瘀血证实属其把病证部位化，将气滞血瘀证更为肝郁气滞证。

以上所述文献为中国期刊全文数据库2004年以来有关痛经的文献。整理各自辨证情况，剔除重复（剔除标准：样本量不足40例、综述、动物实验报道、方药治疗未明确辨证者均予剔除。共辨证19证。学术界对痛经辨证，包括权威文献的气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝胞宫证、寒凝血瘀证、气血两虚证、肝肾亏虚证、湿热下注证（肝郁湿热证）、肝经郁热证、阳虚内寒证9证以外，又额外增加了10证。其中权威文献中的肝经郁热证在学术界却是偶见的（见表1）。整理各自辨证情况，归类十分明确的同证异名，如气滞血瘀证与气滞血淤证、气血瘀滞证、血瘀气阻证；寒凝胞宫证与寒凝胞中证等剔除重复出现的证，统计结果见表1： 

由表1可知，临床医师辨证标准多不相同，辨证结果五花八门。在参考权威文献辨证标准基础上，临床医师对痛经证名的使用比较随便，同证异名多见。所辨诸证多有发挥，显示临床辨证具有极大的灵活性。同时说明，临床医师针对痛经辨证各行其是，没有统一标准。痛经临床辨证存在问题的严重性，由此可见一斑。

 2.3痛经辨证所属症状考察  

众所周知，证是借助一组相互关联的症状抽象出来的。因此深入考察痛经诸证的症状构成，对于揭示痛经临床辨证纷乱的局面是非常重要的。现将学术界对痛经辨证频次居于前两位的气滞血瘀证和寒湿凝滞证所属症状分别列表（见表2、3），深入剖析其中存在的问题。 

 由表2可知，学术界痛经气滞血瘀证临床辨证所属症状共28个。《原则》确定痛经气滞血瘀证的症状：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，经前乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦。《标准》确定症状：经前或经期小腹胀痛拒按，或伴乳胁胀痛，经行量少不畅，色紫黑有块，块下痛减，舌质紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩。两者对比《标准》将乳协胀痛作为或然症出现，其他症状描述几近相同，然而脉象两者截然不同。学术界辨证所见症状，合并症名相似者（如经前少腹疼痛与经前小腹疼痛等），在权威文献12个症状基础上新增16个症状，仅脉象学术界就推出7种，令人瞠目结舌。 

表3显示，痛经气血虚弱证临床辨证所属症状凡32个。《原则》规范痛经气血虚弱证的症状：经后小腹隐隐作痛，少腹及阴部空坠，喜按，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，神疲乏力，舌质淡，脉细无力。《标准》确定症状：经期或经后小腹隐痛喜按，经行量少质稀，形寒神疲，头晕目花，心悸气短，舌质淡，苔薄，脉细弦。两者对比，《标准》全身症状更为详细，《原则》描述小腹隐隐作痛主要侧重于经后，且添加“少腹及阴部空坠”感的叙述；脉象出现脉弦弦和脉细的差异。学术界比权威文献竟然多出近20个症状。且出现便溏与大便干燥相反的症状。从中可见，学术界主要临床见症归症，而导致一个痛经病却出现30多个症状，迫切需要规范统一。

3.痛经辨证规范的思路与方法

文献考察发现，《标准》、《原则》和三部教材建立的痛经辨证标准互有参差，将这方面的问题充分展示出来。痛经辨证标准存在的问题经学术界放大后，导致目前临床辨证混乱的局面。事实说明，在临床辨证行业和国家标准之间、学术界与标准之间及学术界内部，痛经辨证均各行其是，已无规范化、标准化可言。解决此类问题，已成当务之急，故提出以下建议。

3.1痛经辨证应区别原发性和继发性

痛经分为原发性和继发性两类。前者是指生殖器官无器质性改变的痛经，后者系指盆腔器质性疾病引起的痛经，如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等。原发性与继发性痛经的病因不同，故治疗方法各不相同。同为继发性痛经，也因类证不同而治法各异。除痛经外，原发和继发性痛经的症状表现不同，中医辨证也自然有别。因而，痛经的辨证规范，应当将原发性痛经与继发性痛经作为两个独立的疾病来对待，分别建立辨证标准。

3.2痛经所属证名的规范化

权威文献对痛经辨出9证，学术界新增10证。其中气滞血瘀证与气滞血淤证、气血瘀滞证、血瘀气阻证，寒凝胞中证与寒凝胞宫证，气血虚弱证与气血两虚证、气血亏虚证，肝肾亏埙证与肝肾虚损证、肝肾不足证，湿热郁阻证与湿热瘀阻证、湿热瘀结证，血热瘀滞证与血热瘀结证、血热淤结证、血热壅阻证，肝郁气滞证与肝气郁结证等，都是同证异名。应在重新辨证规范时，给出统一规范的称呼。

3.3对痛经辨证所属症状进行取舍

从统计情况来看，痛经辨证所属症状和借助这些症状抽象出来的诸证，都远远超出本病临床诊断的症状数量的数倍。痛经气滞血瘀证竟然多达28个症状。由症状虚多导致辨证虚多，完全脱离了临床实际。因此，对痛经辨证所属症状作去伪存真的处理，是痛经辨证规范必须解决的问题之一。这个问题解决了，才能确保辨证规范的真实性和可靠性。

参考文献

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[15]胡玮.浅谈痛经分证与手法治疗.中国民族民间医药，2009，18（7）：123

黄丽君硕士生/梁茂新指导

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