4.中华传统文化思维与中医临床思维

如果认定中医思维就是中华传统文化思维的象思维，本节所要讨论的实际就是象思维与中医临床思维问题。既然中医学没有独立于中华传统文化思维的模式，它的临床思维又会是什么样子呢？前已述及，中医临床思维已被中医界归结为诊断思维、治疗思维、动态平衡观、整体思维（整体观）、抽象思维、辨证思维、象思维等多种形式。所谓诊断思维和治疗思维，由于现代医学的临床思维同样可以如此称谓，故而不能算是特点显明的中医临床思维。动态平衡观主要是基于阴阳学说提出来的，在所谓辨证思维中已有全面体现，因而不宜作为一种特殊的思维模式单列出来。至于整体思维和抽象思维前已明确，不属于象思维，因而也不能归属于中医思维。这样以来，需要讨论明确的中医临床思维，便归结为辨证思维和象思维。象思维已确认为中华传统文化思维的基本模式，关键是看辨证思维与象思维是否存在本质差别。

针对现代医学而言，临床思维是思维主体( 医生) 借助思维工具和手段对思维客体(病人、诊察信息、检测数据、医学背景资料等) 的整合与反映，是思维主体的意识活动。临床思维形式不属于医学理论，因而不能用医学理论代替临床思维。同样，把属于中医理论的阴阳、五行、形神、气等当作中医思维看待，也是没有道理的。中医临床上，思维主体表面看来没有改变，都是医师，但中西医师的认知结构是有本质区别的，由此决定了，两者所用思维工具和手段也完全不同，由于采集和处理的是四诊信息，与理化检测指标相较，思维客体也相差甚大。中医师临床状态下的认知结构，无疑是阴阳五行、藏象学说、病因、病机、证、药性、药物功能等内化后形成的知识体系，利用这个认知结构所能同化的诊查信息，必然是四诊采集的信息，而不是理化检测指标。因而在同化四诊信息时，中医师采取了与逻辑概念思维完全不同的思维形式。

我们知道，认知结构决定思维形式，思维形式又取决于思维内容。烙印在中医师认知结构里的阴阳五行、藏象学说、病因病机、证、药性（四性、五味、归经、升降浮沉）和药物功能等，无一例外都是象思维的产物，是各种中医理论之“象”纵横交错内化在头脑中的聚象系统。从临床诊疗角度来看，这个聚象系统就变成了临床感知的诸象的识别系统。当把四诊获取的具象、初象和表象信息陆续传输到聚象系统中，就开始了基于认知结构的整合和意象思维过程。对来自望、闻、问、切的信息，分别确定象的属性，把同象和异象区别开来，进而合并同类象，或合并异象，或根据实际情况对诸象有所取舍，最终做出意象层次的“象”的诊断。由于中药的性能均赋予“象”的特征，故而论治便成了以药性和功能之“象”调节诊断疾病之“象”的以“象”治“象”的治疗模式。这样，中医师在临床诊断过程中呈现出来的是聚象思维和意象诊断；而治疗时采用的则是以“象”治“象”的思维模式。现在不妨举例予以说明。

临床症见卒然胸痹心痛，绞痛或刺痛，形寒，手足不温，冷汗出，心悸气短，或心痛彻痛，背痛彻心；多在气候骤冷或骤遇寒冷时发病或加重。可谓一派寒象，遇寒冷生病和加重，属于患者寒象与气候寒象叠加，强化了寒象的认识。这些信息输送到中医师的认知结构中，与烙印在大脑聚象系统中的阴寒极盛之象卯榫相合，即可初步判断此为阴寒凝滞之胸痹。结合舌诊，见舌苔薄白，舌象支持寒象的判断。再结合脉诊，见沉迟或沉紧，为病在里属寒，即脉象亦为寒象，诸象参比，没有差异和矛盾，诊断结果完全一致，故聚象思维后得出统一的“阴寒凝滞”这一“象”的诊断。如果舌诊兼见舌有瘀斑、瘀点，或脉见弦涩、结代，提示有瘀血征象，出现诸象不同的情况，则会根据中医学寒凝可致血瘀的理论，做出寒凝血瘀的合象诊断。如果从医理上讲不通，出现舌苔黄或脉数的改变，即可对这种矛盾现象做出取舍。在中医临床诊断时，经常做出舍脉从症、舍症从脉、舍脉从舌、舍舌从脉、舍症从舌或舍舌从症的经验决策，表面看来，取舍的是具体症状、舌象和脉象，因为这些信息全部内化在聚象系统中，是具体的象的外在征象，故而取舍的都是四诊信息背后所属的象，亦即最终都是舍彼象而取此象。中医临床审因、审机、辨证所涉及的，主要是风、寒、暑、湿、燥、火，阴阳、表里、寒热、虚实，肝肾阴虚、风寒湿痹、气血两虚、脾肾阳虚之类，这些来自病因病机、八纲、阴阳五行和藏象学说的基本内容，全部是进入意象思维后产生的术语，当中医师利用这些术语做诊断时，无论将其视为病因、病机或证，从思维模式角度，它们折射出来的全部都是意象思维。如果对此视而不见或领会不到，主要是人们太过熟悉的缘故。

接下来是确定胸痹心痛阴寒凝滞证治疗方案的思维方法，根据中医理论“寒者热之”，确定温阳散寒为基本治法，选取具有温热之象的药物调节和改善疾病之寒象。进而形成以药物之“象”干预疾病之“象”的格局。元朝《珍珠囊补遗药性赋》所立“用药法象”专篇，汇总了天之阴阳（包括风寒暑湿燥火；温凉寒热四气）之象、地之阴阳（金木水火土；生长化收藏；辛甘淡酸苦咸五味）之象、人身之阴阳（腹背、脏腑、春夏病在阳、秋冬病在阴）之象等，即把天、地、人、药、病之总体之象全部展示出来，用药所要取法的正是这些进入理论形态的意象，进而揭示了中医临床用药法象的实质。具体说来，临床用药之时，既法天地人、疾病之象，又法药物之象（药性即药象），而所取的药物之象总体上是反疾病之象的，故可用药物之象补偏救弊，纠正疾病偏颇之象。诸如“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之”（《素问.至真要大论》），皆属此类。

现已明确，从收集四诊信息开始，便进入四诊信息体现的诸象的聚象识别，诸象的取舍或合象诊断，以及用药法象的思维过程。在这一过程中，意象思维贯穿始终，实现天象、地象、人象、病象和药象的求同和析异，最终采用逆疾病之象的药象干预，以达到补偏救弊的目的。总而言之，中医临床思维未能超出象思维的框架之内，我们所做的，只是把象思维的临床模式具体化和形象化而已。

尚需指出，中医临床思维方法研究，是基于传统审因审机论治和辨证论治而言的。但现实临床上，传统的诊治方式已经发生了明显的变化。把现代医学检测指标与中医辨证关联起来，并纳入辨证标准；把中医的脏腑与解剖学的脏器简单对号入座；将证依托于西医疾病；在辨证用药基础上加入经药效学证实具有生物活性的中药，如谷丙转氨酶升高加五味子、心律失常加苦参，等等。基于逻辑概念思维的西医诊疗模式已经全方位渗透到中医临床诊疗的整个过程中，彻底改变了中医临床诊疗的传统思维形式的原生态。进而给中医思维方法的研究增加了新的变数，以至于不剔除这些内容，就不能深刻把握中医临床思维的真象和本质。

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