如所周知，舌诊为中医四诊之一的望诊中的一种。但在当今中医临床辨证诊断中，确与脉诊具有同等重要的诊断价值和学术地位。一般认为，中医舌诊历史悠久，早在《内经》和《伤寒论》等古典医籍中已有望舌诊病的记载。似乎舌诊与脉诊一样，具有大致相同的发展轨迹和显示度。另一方面，舌诊理论建立的思维方式、在古今临床诊断中的特殊意义，以及舌诊现代化、客观化、定量化研究的思路方法问题，均未从根本上得到解决。鉴此，本文拟从舌诊起源和舌诊建立的思维方式两个方面讨论这些问题。

一、舌诊起源

当今舌诊与脉诊在中医临床诊断上平分秋色，但在传统中医学建构之初，与脉诊相较，舌诊的相形见绌便显现出来。在《内经》成书时期，脉诊已自成系统，臻于成熟，并在诊断疾病方面发挥举足轻重的作用。从《素问.阴阳应象大论》所云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊，而知部分，视喘息，听声音，而知所苦，观权衡规矩，而知病所生，按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣”，可知此间望诊（察色、视喘息）、闻诊（听声音）和切诊（按脉）得到高度重视和普遍应用。《五藏生成篇》进一步明确：“脉之大小滑涩浮沉，可以指别，五藏之象，可以类推，五藏相音，可以意识，五色微诊，可以目察。能合色脉，可以万全。”把五色微诊和脉诊放在同等重要的地位。关于色诊和脉诊的重要性，《移精变气论》强调指出：“色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也。上古使僦贷季，理色脉而通神明，合之金木水火土，四时八风六合，不离其常，变化相移，以观其妙，以知其要，欲知其要，则色脉是矣。色以应日，脉以应月，常求其要，则其要也。”随后又引岐伯所云：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”原因在于，“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”（《难经》第十三难）面色与脉象是否相应，直接反映疾病状况和预后。故而把色脉合参视为临床诊断的最高境界。可以看到，关于脉诊，在广泛介绍和应用的同时，《内经》具体推出了遍诊法、三部九候诊法和寸口诊法多种诊脉方法。当然，望诊的内容也比较丰富，涉及所望部位的形态、姿态和色泽等。但从“察色按脉”、“合色脉”和“理色脉而通神明”可知，《内经》似乎格外重视望色。关键在于，色可具体分为青赤黄白黑五种，借以进入五行系统之中，参与病因病机分析和临床诊断。倘若如此，在望色方面，究竟侧重诊察哪些部位的颜色，是面色、肤色、发色、唇色、鼻色、目色、耳色还是舌色，就成为有待明确的问题。这是因为，从所望部位、内容和精细与否，可以了解舌诊在望诊中的地位，以及所处阶段、程度和水平。

从望色的角度来说，基于“色合五行，脉合阴阳”（《脉要精微论》），合乎逻辑的推测，望诊所望之处应当是《内经》中明确五行归属的部位。这些部位的望诊所见，具有参与诊断的实际意义。例如五华（五荣）和五官等。《六节藏象大论》所述的面、毛、发、爪和唇五华和《五脏生成篇》论述的色、毛、爪、唇、发五荣，两者大同小异。查阅《内经》色诊，诸如“面始焦，发始堕”，“面皆焦，发始白”，“面焦，发鬓颁白”（《上古天真论》），是结合面、发的色泽异常判断生命的同期性变化，即判断生长壮老已的晴雨表。《诊要经终论》所云：太阳终者“其色白”，少阳终者“色先青白”，阳明终者“色黄”，少阴终者“面黑”，太阴终者“呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑”。《移精变气论》所记：“凡相五色之奇脉，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也”。以及《五脏生成篇》所谓：“五藏之气，故色见青如草兹者，死；黄如枳实者，死；黑如炲者，死；赤如衃血者，死；白如枯骨者，死。此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也”。诸篇所论均是由面部色变体现的五脏之色以断生死。在疾病诊断方面，关于五脏热病：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。“太阳之脉，色荣颧骨，热病也”；“少阳之脉，色荣颊前，热病也。”另有心热病者“面赤”、脾热病者“颜青”、肺热病者“舌上黄”的记载（《刺热篇》）。关于五脏之风：“肺风之状，多汗，恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白”；“心风之状，多汗，恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在舌，其色赤”；“肝风之状，多汗，恶风，善悲，色微苍，嗌干，善怒，时憎女子，诊在目下，其色青”；“脾风之状，多汗，恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，下嗜食，诊在鼻上，其色黄”；“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在（月幾）上，其色黑。”（《风论》）从望色在生理周期、生死判断和疾病诊断三个方面的应用可以看出，具体望色部位主要集中在面、发、目、鼻、舌，而最重要的部位是面部；所见颜色包括青（微苍）、赤、白、黄、黑（炲）数种。显而易见，面部望色从二个方面发挥诊断作用：一是面部整体的异常颜色；二是面部区域划分为颊、颜、颐、颧等所见的异常颜色。两种类型的面部望诊，均可根据异常之色而与五脏病变关联起来，进而参与疾病及其转归的诊断。

可以看出，在众多望诊论述中，《刺热篇》所述肺热病者“舌上黄”和《风论》所言心风之状“诊在舌，其色赤”等，是偶尔涉及的舌诊内容。“舌上黄”指舌苔颜色而言，“舌赤”则针对舌体颜色而论。《内经》舌象内容甚少，因而舌诊未能作为诊断的主要方法和手段，未能成为望诊的基本内容之一。不过从《内经》与舌象有关的记载中，仍可看出一些端倪。例如，《灵枢.经脉》曰：“足厥阴气绝，则筋缩引卵与舌，厥阴者，肝脉也；肝者，筋之合也；筋者，聚于阴气而脉络于舌本也。故脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵，故唇青、舌卷、卵缩，则筋先死。”此与《灵枢.终始》所记：“厥阴终者，中热溢干，喜溺，心烦，甚则舌卷，卵上缩而终矣”（又见《素问.诊要经终论》），《素问.痹论》论云：“前阴者，宗筋之所聚。故曰：筋者，聚于阴器而络于舌本。肝绝气不荣于筋，筋失所养则缩急，而引卵舌卷之证见矣”，三处所论均认为：肝气绝，筋失所荣，可见舌卷、睾丸挛缩。因而对肝气绝来说，舌卷便有了近乎特指性诊断意义。另可注意到，《灵枢.热病》所述：“喉痹，舌卷，口中干，烦心，心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶”，《灵枢.五阅五使》记载：“心病者，舌卷短，颧赤”，《素问.脉要精微论》认为：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言”，此三处所论舌卷，都认为与心有关。由此可见，舌卷这一异常舌象的五脏定位并非绝对排他的，而与肝、心两脏均相关。此外，其他三脏病变也有相关舌象的记载。如脾足太阴之脉“是动则病舌本强┄┄，是主脾所生病者，舌本痛┄┄”所云“舌本强”、“舌本痛”乃脾之是动病、所生病的症状之一；若为足太阴气绝者，则“肌肉软，则舌萎、人中满”。肾足少阴之脉“是主肾所生病者，口热，舌干┄┄”（《灵枢.经脉》），以及“舌纵，涎下，烦悗，取足少阴。”（《灵枢.热病》）两处所说的“舌干”和“舌纵”，均与肾之病变有关。前面所引肺热病者“舌上黄”，应当说病与舌色是彼此吻合的。此外，尚有“重舌，刺舌柱以铍针也”（《灵枢.终始》）、“暴瘖气鞭，取扶突与舌本出血”（《灵枢.寒热病》）和“汗不出，舌焦唇槁，腊干益燥，饮食不让美恶”（《灵枢.刺节真邪》）的记载。其中“舌本出血”并非异常舌象，是针刺取效的标志。由散在舌象内容可以看出，舌色变化类型没有全面包括青赤黄白黑五色；舌的形态仅有舌卷、舌本强、舌纵等少数几种；舌体和舌苔在病证诊断方面的作用尚未明确分开；整个舌体尚未做明确的区域划分和脏腑定位；多数舌象没有独立诊断的意义，多半与其他症状一起共同完成病证诊断。因此似乎可以说，在《内经》时期脉诊理论和临床应用已具规模的背景下，舌象用于临床诊断尚处于星星点点的起步阶段，舌诊理论更是无从说起，两者显然不可同日而语。（待续）