中医界开展舌诊客观化研究，大致已有50个年头。坦率地说，相关研究没有取得实质性进展。人们宣称取得的舌诊研究成果，实际上都是经不起推敲的。开展舌诊客观化研究，其基本前提是实现舌诊的规范化和标准化。如同开展证本质研究一样，倘若中医辨证未能实现规范化和标准化，中医证的任何研究都失去了必要的根基。表面看来，统编教材《中医诊断学》经过归纳总结、反复更新完善，具备了规范化和标准化的意味，借以开展舌诊客观化研究，似乎具备了一定的基础条件。其实，稍加分析即可发现，《中医诊断学》中的舌诊内容，远未达到规范化和标准化的程度。那么，舌诊的规范化和标准化还存在哪些亟待解决的基本问题呢？归结起来，这些问题至少包括：（1）舌诊区域的脏腑定位问题；（2）舌苔色泽和性质问题；（3）舌体色泽、形态和性质问题；（4）舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题；（5）舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题；（6）舌象与脉象、症状诊断的关系问题。现在逐一讨论这些问题。

1. 舌诊区域的脏腑定位问题  就舌诊区域的脏腑定位而言，一是按五脏划分；一是按舌尖属上脘、舌中属中脘、舌根属下脘的胃经划分。由于两种划分方法并存，势必出现舌尖既属上脘，又属心肺，舌根既属下脘，又属肾的矛盾状态。这样以来，病证状态下的脏腑定位便难以取舍，舌诊客观化研究自然无法实施。不仅如此，对舌体以五脏划分区域也不是非常明确和统一的。历代认识有所出入，现今教材取用舌尖属心肺、舌边属肝胆、中心属脾胃、舌左边属肝、右边属胆、舌根属肾，其理由何在，尚需明确。退一步讲，即便舌体区域的中医脏腑定位非常明确，没有岐义，作为非解剖属性的中医脏腑，又是如何与相关舌区建立关联关系的？对此同样需要明确。既然舌诊区域的所属脏腑不是解剖脏器，故而所谓脏腑定位实质上是一种虚拟的符号定位。具体说来，舌诊的脏腑定位本身是象思维的产物。如果客观化研究最终落实到符号之上，落实到取象思维的结果之上，客观化又将如何实现呢？

2. 舌苔色泽和性质问题  围绕舌苔，需要明确用来辨证诊断的颜色信息和性质信息具体包括哪些。基于与五脏所属之色相应，历史上明确提出舌苔有青（微苍）、赤（红、绛）、黄、白、黑（炲）五种。不仅如此，还出现诸如灰、紫等苔色。而青、赤、黄、白、黑尚有淡红、微黄、微黑等过渡类苔色，并有两种苔色并见者，如黄白苔等。所谓规范化和标准化研究则需要明确，舌苔究竟有哪几种颜色？这些颜色是临床可以见到的吗？分别应如何定义？这些苔色在什么情况下是正常的或异常的？作为异常苔色分别有什么诊断意义？关于苔质，同样需要明确有多少种。例如，以往涉及到的有苔干、燥、焦、涩、刺、湿、滑、润、浊、腻、腐、垢、烂、有无、厚薄、点状、片状等，要根据临床实际做出取舍，并分别予以定义，还要明确各种苔质的临床诊断意义。

3. 舌体色泽、形态和性质问题  舌体包括胖、瘦、厚、薄、大、小、长、短等，均需结合正常或疾病状态，以及个体自身与舌体的等比例情况，做出正常抑或异常的综合判断。如同苔色一样，舌体的颜色种类也应结合临床实际确定下来，分别予以定义，并明确舌体颜色的临床诊断意义，尚需注意，舌色也存在两色兼夹的情况，如青紫舌等。舌体的形态和性质比较复杂，历代出现的改变包括卷、缩、软、纵、硬、强、萎、歪、纵、瘫、疮烂、肿、齿痕、出血、裂纹、颤动、吐弄、重舌、痒、痛等。对这些内容都需要归纳整理，重新做出规范，进而分别予以定义，同时明确各自的临床诊断意义。

4．舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题  实现以上三个方面问题的规范化和标准化，便为舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态信息的客观化测量奠定了基础条件。毫无疑问，舌诊客观化仅仅依赖中医师感官的体检是无法办到的。必须解决测量标准、测量方法和测量工具等问题。所谓测量标准，包括正常舌象标准、各种异常舌象标准、各种疾病舌象标准、各证舌象标准，亦即建立标准舌象图谱库。而要把这些标准客观精准地建立起来，前提条件是解决测量方法和工具问题。可以注意到，在舌诊客观化研究中已经采取了图像采集技术、图像处理技术、影像识别技术、纹理分析方法、数字化计算机三维重建技术、相关算法、数字舌图等，最终目的是研制出数字化或智能化舌象采集分析仪。由于前三项工作和后续工作均未完成，故离实现这一目标还相当遥远。

5．舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题  在舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间，建立比较确切的关联关系，是全面分析处理舌象信息，完成舌象诊断的关键技术环节。 临床采集的舌象，是由多方面信息构成的，单纯从舌象诊断出发，必须将这些不同类型的舌象信息有机关联起来，并对关联后的集合舌象信息的综合病位、病因、病机属性做出规范化和标准化处理。例如，舌尖色赤，诊为心火上炎；舌边色红，当属肝胆有热；舌淡胖有齿痕，判为脾肾阳虚，等等。这些问题似乎在教材中均已解决了，实际说来，由于舌区的脏腑定位方法互有交叉，舌苔和舌体信息属性多具有不确定性。例如，同是黑苔，既可判断为热象，又可确定为寒象；舌卷既与心有关，又关乎于肝；舌烂既可判断为实，又可诊断属虚，且多数舌象信息具有两种不同甚至相反的属性，进而给多种舌象信息之间关联关系的建立带来困难。另一方面，在临床上，舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间并非全部呈现正相关关系，如果出现彼此矛盾的情况，就需要在舌象诸信息中做出必要判断和取舍。这样以来，判断和取舍的原则如何确定，就成为影响最终诊断结果非常重要而棘手的问题。

6．舌象与脉象、症状诊断的关系问题  临床上即便解决了舌诊客观化问题，舌诊毕竟是若干诊断方法中的一种。在四诊合参，舌象、脉象和症状诊断密切结合的要求下，需要对四诊信息做出集病位、病因和病机于一体的综合性的诊断。虽称望闻问切四诊，但四诊信息集中在舌象、脉象和证候三个方面。在具体诊断时，不可能是三分天下，各占相同比重。或三者合参，或互有取舍。原因在于，三者之间存在属性同类、相异（包括相反）多种情况，临床诊断时，需根据具体病证做出适当归并和取舍。不过，若旨在实现临床诊断的规范化和客观化，理应建立四诊信息归并和取舍的原则和方法。

显而易见，舌诊规范化和标准化存在问题甚多，至今未能解决。因而在《中医诊断学》舌诊论述的基础上开展的客观化研究，只能是一筹莫展，难有建树。既然如此，先行解决舌诊的规范化和标准化问题，是否有望实现舌诊的客观化呢？现存看来，回答这个问题有两个根本性问题需要说明：其一，基于西医疾病辨证所属症状的虚拟性，以及由症状虚拟性导致的所辨诸证的虚拟性的普遍存在[1]，使面向病证的舌象信息失去了依托和落脚点；其二，借助舌象实现的中医诊断，从舌象信息提取到诊断要素病位、病因和病机确立，全面体现了取类比象的象思维特征。换言之，依据舌象做出的中医临床诊断实际上就是“象”的诊断。肝心脾肺肾是从属于五行学说的“象”；病因风热（暑）湿燥寒既体现五行之“象”，又属于大自然之“象”；中医的病机与病因可谓同质而异称，说到底体现的也是“象”；而阴阳、表里、寒热、虚实八纲既是病因又是病机，同样为“象”，故而综合做出的辨证诊断实为“聚象”诊断。中医界普遍认为，临床辨证揭示了病变的本质。然而，当明确了临床医师在“象的流动与转化”（王树人先生语）过程中实现“聚象”诊断时，无论临床辨证正确与否，都不会反映疾病的本质属性和特征。在这种情况下，采用现代医学和科学的方法，对“聚象”诊断实现规范化、标准化和客观化，尚不具备直接会通和对接的基本条件。正是在这个意义上可以说，舌诊客观化研究是一个无法破解的伪命题。

参考文献

[1]梁茂新，范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因，中华中医药杂志，2012，27（3）：544～547