摘要：通过对《中医病症诊断疗效标准》、《中药新药临床指导原则》、统编教材《中医耳鼻咽喉科学》等权威文献，以及学术界近20年发表文献中慢性咽炎辨证情况的考察分析，确认权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间均存在较大差异。针对这些问题，文章揭示了慢性咽炎辨证存在的根本问题，提出重新辨证规范的思路与方法。

关键词：慢性咽炎；辨证规范；思路；方法

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，临床上以咽喉干燥、痒痛不适、咽内异物感或干咳少痰为特征^[1]。本病迁延反复，现代医学药物治疗导致细菌耐药性日益严峻，而冷冻、电凝固、激光射频消融技术等治疗手段又给患者身心造成一定的负面影响，且疗效不稳定易复发。本病相当于中医学的慢喉痹,中医辨证治疗具有一定的疗效优势，然而在中医权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间辨证标准均存在较大差异，进而对临床治疗，相关中药新药研发及经验传承带来较多困难。故分析慢性咽炎辨证构成，在明确差异及利弊基础上，提出解决的方法与对策是必要的。

   一、权威文献慢性咽炎辨证比较

当前对慢性咽炎进行辨证规范的权威文献包括《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）^[2]、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）^[3]和统编教材《中医耳鼻咽喉科学》，通过比较分析可了解权威文献对于慢性咽炎的中医辨证情况。

具体说来，《标准》分为阴虚肺燥证、肺脾气虚证、痰热蕴结证3证；《原则》设虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证4证。《原则》与《标准》比较虚火上炎证与阴虚肺燥证称谓不同，本质大体相同；痰热证与痰热蕴结证基本相当；而《标准》并无痰瘀互阻证。

从统编教材《中医耳鼻咽喉科学》来看，所选三版教材喉痹辨证包括急、慢性咽炎在内，以下全面摘录但属于急性咽炎的外邪侵袭，肺胃热盛两证不予比较。七版教材^[4]设外邪侵袭，上犯咽喉；肺胃热盛，上攻咽喉；肺肾阴虚，虚火上炎；脾胃虚弱，咽喉失养；脾肾阳虚，咽失温煦；痰凝血瘀，结聚咽喉6证。八版教材^[5]对慢性咽炎的辨证完全沿用前者。九版教材^[6]所分6证与之大体相同，仅将脾胃虚弱、咽喉失养修订为脾胃虚弱、升降失调，两者并无本质差异。在《原则》、《标准》与三部教材间比较，差异则比较突出。《原则》痰瘀互阻证得到三部教材的普遍认可，但以痰凝血瘀，结聚咽喉相称。《原则》和《标准》的其他3证与三版教材的其他5证均不相同。从脏腑辨证角度，《原则》、《标准》中仅肺脾气虚证明确了肺、脾两脏，其他诸证未能明确累及脏腑。三版教材有4证明确了累及的脏腑，具体包括肺、脾、肾和胃。剔除重复，权威文献总计推出虚火上炎证（阴虚肺燥证）、肺脾气虚证、痰热证（痰热蕴结证）、痰瘀互阻证（痰凝血瘀证）、外邪侵袭证、肺胃热盛证、肺肾阴虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证9证（见表1）。

经过比较不难看出，各权威文献有关慢性咽炎的辨证确有差异，互有参差。权威文献对慢性咽炎的辨证尚不统一，那么学术界对其辨证又会是什么情况呢?

    二、慢性咽炎临床辨证考察分析

通过整理分析1994-2014年中医辨证治疗慢性咽炎的临床报道，发现慢性咽炎的辨证大致分为两类：一是参考权威文献对慢性咽炎进行辨证；二是根据个人临床经验对慢性咽炎进行辨证。

2.1参考权威文献辨证考察分析

时氏等^[7]完全按照《原则》辨为虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证。将慢性咽炎辨为阴虚证、气虚证、痰热证3证^[8-9]，大体遵循了《标准》的辨证标准，只是对《标准》的阴虚肺燥证、肺脾气虚证和痰热蕴结证在称谓上做出适当简化。陈氏^[10]大体参照第七、八版教材，在肺肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰瘀郁结证基础上另增气滞血瘀证。由此可见，临床上参照权威文献辨证，在执行中大多并非原封不动，而是既有遵循，又有些许变通。

2.2灵活辨证考察分析

学术界对慢性咽炎实施辨证，多依据临床经验灵活发挥，所述之证五花八门。文氏^[11]将本病辨为4证，包括肺胃积热夹瘀证、寒郁痰闭证、肝气郁结证、风湿夹瘀证。所述之证堪称自成一派，尤以肺胃积热加瘀证为奇。韩氏等^[12]分为肺阴亏虚证、痰气郁结证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证4证。亦有辨为阴虚喉痹、阳虚喉痹、虚火喉痹和痰郁喉痹者^[13-14]。岑氏^[15]对慢性咽炎辨为热毒郁积证、肺肾阴虚证、肺脾气虚证、风邪侵袭证、痰瘀互结证、肝气郁结证和胃阴虚证7证。所述致病因素包括了风、热、毒、痰、瘀，以及虚和郁等内伤和情志因素。其中热毒郁积证、肝气郁结证、胃阴虚等证，显然脱离了权威文献辨证范围。临床辨证着实与权威文献辨证相去甚远，故而重新建立慢性咽炎的辨证规范与标准，已成为亟待解决的研究课题。

为了全面把握学术界慢性咽炎整体辨证情况，利用CNKI、维普医药资源系统数据库，以慢性咽炎、慢喉痹为主题词，检索1994～2014年间有关慢性咽炎辨证的文献，共得244篇，按纳入标准与剔除标准进行筛选。纳入标准：含有慢性咽炎、喉痹中医临床辨证文献。剔除标准：综述、动物实验报道、样本量不足50例、方药治疗未明确辨证者。最终采用52篇文献。对慢性咽炎（慢喉痹）上述临床辨证归纳梳理，归类十分明确的同证异名，将阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹归为阴虚证；将肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹并称阳虚证；气血瘀滞归入气滞血瘀证；脾失健运证、脾气虚弱证归为脾胃虚弱证；痰凝血瘀证、血热瘀阻证、痰瘀郁结证并称痰瘀互结证；肺阴虚损证、肺热阴虚证归入肺阴亏虚证；痰郁喉痹证、痰气郁滞证、痰气交阻证统称痰气郁结证；寒郁痰闭证归入阳虚痰凝证；痰浊凝阻证、痰湿上结证归入痰湿阻滞证；脾虚肝郁证、肝脾不和证归入肝郁脾虚证；肝肾亏损证并入肝肾两虚证；痰热内蕴证、痰热蕴结归入痰热瘀结证；气血亏虚证并入气血两虚证，即可得到慢性咽炎20年来临床辨证的大致情况（见表2）。 

由表2可知，慢性咽炎中医临床辨证经过合并后，仍然高达32种，远远超出权威文献所辨诸证，数量之多令人瞠目。不仅如此，按照临床辨证的一般常识，一个证需要借助3、5不等的症状和舌脉象做出诊断，去除重复，32证用于中医辨证诊断的症状数量必将超过100多个。而慢性咽炎的临床诊断仅凭少数几个症状和局部异常变化即可确认，此外百余症状来自何处？已成为有待澄清的问题。

2.3慢性咽炎辨证所属症状考察分析

证是一组相互关联症状的基本属性的抽象诊断，考察慢性咽炎诸证的症状构成，有利于揭示慢性咽炎学术界辨证混乱的成因。现将学术界对慢性咽炎辨证频次最多的阴虚证所属症状予以归纳（见表3），借以分析这个问题。 

由表2可以看出，慢性咽炎阴虚证共得症状34个，远远超出权威文献确定的症状范围。我们知道，针对慢性咽炎实施辨证，其症状理应包括慢性咽炎的症状和用于辨证的症状。在表2中咽干、咽部灼热感、咽痒、咽异物感、咽痛、咽喉不利和咽部梗塞等称中西医称谓不尽相同，但可确认属于慢性咽炎的症状。而手足心热、失眠、多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、大便干、潮热、小便赤、胸闷、气短、足跟痛、乏力以及异常舌脉象等，自然都是用于判断阴虚证的症状。不过，稍加分析即可发现，众多用于辨证的症状基本上与慢性咽炎没有直接关系。由此看来，导致慢性咽炎阴虚证症状甚多的根本原因是，为了满足辨证需要而把与疾病无关的症状大量羼入其中。进而由症状繁多导致“证”出多门，十分混乱。类似的情况还广泛见于慢性咽炎其他诸证所属症状。

尚需指出，在《标准》和《原则》中，还将咽部的体征纳入辨证标准。如《标准》将“咽部充血呈暗红色，黏膜干燥或有萎缩，或有淋巴滤泡增生”作为阴虚肺燥证的辨证诊断指标；将“咽部充血较轻”作为肺脾气虚证的辨证诊断指标；将“咽黏膜充血呈深红色、肥厚，有黄白色分泌物附着”作为痰热蕴结证的辨证诊断指标，这就涉及将咽部体征与证对应起来的客观依据问题。客观地说，迄今为止的有关研究，未能提供这方面的可靠证据。在慢性咽炎的辨证数量不确定，具体应当规范为哪几个证尚不明确的情况下，增加现代医学的体征指标，不但无助于辨证的客观化、规范化和标准化，反而加剧了本病辨证的混乱局面。

    三、慢性咽炎辨证规范思路与方法

综上所述，慢性咽炎辨证出现的问题确实比较严重。这并不是围绕西医疾病辨证出现的个别现象。此前已经发现，依托西医疾病辨证确实存在大量虚拟证和虚拟症状^[16]。鉴此，对慢性咽炎重新辨证规范提出如下建议和设想。

1.规范慢性咽炎辨证所属症状和体征

具体说来，首先应当明确慢性咽炎用于辨证的局部症状和体征。对于相同症状称谓不同者，应适当归类。如咽部异物感、咽喉不利、咽部梗塞等应在明辨异同后，做出必要的归并与取舍。有关咽部充血、黏膜干燥、萎缩、淋巴滤泡增生之类体征改变，在未能对其与证的关联关系做出前瞻性流行病学调查研究之前，不宜轻率纳入辨证诊断指标。对现代医学描述的慢性咽炎诊断指标，应与中医针对本病的局部辨证诊断指标对应统一起来，避免出现两层皮和彼此重叠、交叉的问题。对于慢性咽炎辨证的全身性指标，如阴虚证的症状手足心热、失眠、多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、潮热胸闷、气短、足跟痛、乏力等应在与慢性咽炎这一疾病的关系中，以及与其他各证的比较中，最终确定下来。这是过渡到慢性咽炎辨证规范必须先期解决的根本问题。

2.对慢性咽炎所属各证的辨证规范

在完成对慢性咽炎病证所属症状去伪存真、准确归类的基础上，还应对权威文献和学术界报道的慢性咽炎所辖诸证进行规范。如阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹之间有何异同，是否可以一并归为阴虚证？肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹可否统称阳虚证？一方面规范统一证名，同时对诸证做出符合逻辑地取舍，实现必要的“瘦身”。解决这个问题还需要获得专家共识，并结合流行病学调查^[17]，把诸如慢性咽炎究竟应当规范为几个证、每个证的规范名称是什么、每个证所属症状有哪些、各自对辨证诊断的贡献率有多大之类的问题揭示清楚，才有可能初步完成本病的辨证规范。

参考文献

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曹景诚硕士生/梁茂新指导

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