由表2可知，经归类后AR辨证种类由一百余种减少到43种。即由权威文献AR辨证累加后的9证，扩充到表中43证。一种疾病经学术界灵活发挥后，竟然推出如此之多的证，问题的严重性无可辩驳地展示出来。这一现象至少说明：AR辨证标准形同虚设，压根没有执行力和约束力，因而丧失了辨证标准的规范性、客观性和权威性；同证异名大量存在，严重混淆了各证之间的界限和本质区别，即便对一百余证归类到43种，也只能是基于字面理解的简单处理，不可能了解人们推出各证的真实想法；学术界众多证名的提出犹如散兵游勇，灵活到完全失控的程度。在此基础上的辨证论治，其疗效如何评价，经验如何吸取，都需重新审视。

2.3．过敏性鼻炎辨证所属症状考察分析

证是借助四诊收集的一组相互关联的症状抽象出来的。辨证标准和临床辨证出了问题，自然与各证所属症状脱不了干系。就权威文献归纳出来的9证而言，所属症状实际由鼻部症状、全身症状、舌脉象、鼻部体征四部分构成。鼻部症状有鼻塞，鼻痒，鼻胀，喷嚏，清涕，嗅觉减退6个；全身症状有畏风怕冷，枕后、颈项、肩背寒冷，易感冒，平素头重，头昏，神昏，咽痒，口干，烦热等40个；舌象有舌质淡、舌质淡红、舌苔薄白、边有齿痕、苔白或黄等9个；脉象有脉沉细无力、脉虚弱、脉弱无力、脉数、脉濡弱、脉细数等6个。总计60余个。另有鼻部体征鼻甲肿大光滑、鼻黏膜淡白或灰白、鼻黏膜色红或暗红、鼻甲肿胀、双下甲黏膜肿胀、苍白或灰暗、或呈息肉样变、鼻黏膜水肿等。问题在于：全身症状众多，它们与AR有何内在联系？鼻部体征被纳入各证的症状之中，直接参与辨证诊断，有何客观依据？

再以辨证中排名第一位的肾阳亏虚证为例，将各文献对其症状描述予以列表（见表3），借以考察AR临床辨证所属症状的基本情况和存在问题。

由表3可以看出，肾阳亏虚证的症状竟达57个。数量之多，完全超出人们的想象和客观事实。这些症状同样由鼻部症状、全身症状、舌脉象、鼻部体征四部分构成。其中鼻部症状16个，全身症状25个，舌脉象10个，鼻部体征6个。肾阳亏虚证所属症状的统计结果来自53篇临床论文，换言之，症状繁多是中医师对肾阳亏虚证的不同认识累加后造成的，亦即人们对肾阳亏虚所属症状的认识本来就各不相同，因而导致如此混乱的统计结果。面对学术界关于AR肾阳亏虚证的症状构成，临床之时又该如何取舍呢？诸如鼻塞、鼻痒、清涕、喷嚏等症状，可以确认是AR的基本症状。而畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长、夜尿频数等全身症状，有助于肾阳亏虚证诊断，但并非AR的必备症状，它们来自何处？10种舌脉象临证时如何取舍，是否存在比较特异性舌脉象？将鼻部体征作为辨证指标，肾阳亏虚证鼻黏膜的颜色就有苍白、灰蓝、淡白、花白4种，形态异常则有鼻黏膜肿胀、鼻甲稍大、鼻甲水肿3种，究竟以何为是？与其他各证体征指标有何区别？依据何在？鼻部其他体征辨证时如何取用？诸如此类，都需冷静思考，通过研究做出修改与调整。

 三、过敏性鼻炎辨证规范的思路与方法

现已明确，AR辨证确实存在严重问题。一是权威文献对AR设立的辨证标准不尽规范，互有异同；二是临床辨证各行其是，辨证数量超常剧增；三是各证所属症状五花八门，种类繁多。这些问题直接弱化了AR辨证的客观性和科学性，亟待通力解决。故提出以下建议：

1.加强过敏性鼻炎辨证规范的组织协调  

由于《标准》、《原则》和不同版本统编教材建立的AR辨证标准互有参差，这种不确定性给学术界提供了灵活辨证的依据和拓展辨证的想象空间。因此，建立统一、客观、权威、相对稳定的AR辨证标准是必要的。当前，AR辨证标准失范的主要原因在于，各标准来自不同的主管部门，有各自的利益考量和标准制定专家队伍，各标准草拟之时，缺乏必要的沟通与统一协调。进而导致AR“证”出多门的尴尬局面。因而，加强AR辨证规范的组织协调，已成为后续辨证规范必需预先解决的首要问题[15]。

2.过敏性鼻炎证名规范与取舍

AR的证名，由权威文献归纳出9种，学术界毫无节制地推出百余种。这种灵活性将辨证规范和临床辨证的弊端暴露无遗，应当适时加以解决。首先需要解决同证异名的归并与取舍。一般说来，对肾阳亏虚证、肾阳不足证和肾阳虚证的归并容易取得一致意见。但对AR所属的肺虚感寒证与肺虚邪袭证、痰热犯肺证与湿热内壅证、痰饮蕴肺证与痰湿证、脾虚湿困证与脾虚痰饮证、肝胆蕴热与肺胃蕴热和胆腑热盛证等，就需要获得专家共识。鉴于学术界AR辨证数量众多，本病又没有足够的症状支撑诸证的存在，其中必然存在不少虚拟症状[16]。也需要在取得共识基础上大幅度割舍。于是，虚拟症状的识别就成为问题的关键。这将是一个必须解决又非常棘手的难题。

3.过敏性鼻炎各证所属症状和体征的规范

这是与证名规范密切相关的问题。必须同时舍弃AR各证所属虚拟症状，才能促成证的整体数量的大量削减。虚拟症状不除则伪证难弃。实现这一目标，需要解决同症异名问题，即把表义相同叫法不同的症状用规范的名称统一称谓，借以淘汰一大批同症异名。还要对AR所属症状与本病辨证所属症状加以区别，明确辨证所需症状与AR疾病诊断所需症状之间的逻辑关系，避免出现病和证所属症状两层皮的问题。另外，将AR各证借助症状区别开来，明确异常舌脉象的辨证专属性，解决一证多种舌脉象、严重交叉重叠的问题。特别需要指出，将AR的鼻黏膜颜色、形态结构的体征异常作为各证的诊断指标之一，与将各种理化检测指标纳入辨证诊断指标一样，确有一定的创新意识，这是辨证客观化旨在追求的目标。但是，在AR辨证数量不清、具体有哪几个证不明、未经严密论证的背景下，不宜将鼻部体征作为辨证指标。

明确和解决了上述问题，才可能在统一规范的状态下，采用流行病学调查方法，采集AR患者的相关信息，最终通过统计分析获取若干个证候集合，再借助德尔菲法确定各证候集合的基本属性，进而得出客观的研究结论，实现前瞻性辨证规范的目标[17]。

 参考文献

[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准：中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:124.

[2]CFDA.中药新药临床研究指导原则[S] .北京:中国医药科技出版社， 2002:324-327.

[3]王德鉴主编.中医耳鼻喉科学[M]，人民卫生出版社，1987:144~146.

[4]毋桂花主编.中医耳鼻喉科学[M]，科学出版社，2001:131.

[5]王士贞主编.中医耳鼻咽喉科学[M]，中国中医药出版社，2003:125.

[6]林勇凯,梁桂洪,黄宇新,等.三伏贴敷疗法治疗不同证型过敏性鼻炎疗效观察[J].中国针灸，2014，34(10):967-971.

[7]李华，王霞芳. 王霞芳治疗过敏性鼻炎经验[J]. 四川中医，2011，29(7):11-13.

[8]先小乐，肖相如. 浅谈肖相如教授治疗过敏性鼻炎的经验[J]. 中国中医急症，2014，23(9):1648-1649.

[9]齐玮. 变应性鼻炎发病相关因素及中医临床证型分布调查[J]. 中国医药导报，2013，10(31):125-128.

[10]李鸣婧,张晓阳. 200例变应性鼻炎中医临床证型调查分析[J]. 北京中医药,2011,30(11):803-807.

[11]赵帅龙.儿童过敏性鼻炎中医分型论治体会[J].中国中医急症，2009，18(8):1362-1363.

[12]王晓平.中医辨证治疗小儿过敏性鼻炎[J].四川中医，2007，25(2):81-82.

[13]李赛琴. 小儿变应性鼻炎的中医辨证治疗体会[J]. 吉林医学，2011，32(19):3996-3997.

[14]李健民. 中医辨证治疗变应性鼻炎36例[J]. 河南中医学院学报，2009，24(4):88-89.

[15]申珊珊，梁茂新.功能性消化不良中医辨证存在问题与对策[J]，中华中医药杂志,2013,28(4):1019-1022.

[16]梁茂新,范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因[J]. 中华中医药杂志,2012,27(3):544-547.

[17]张英莉，梁茂新.功能性子宫出血辨证存在的问题与对策[J]，中华中医药杂志,2014,29(10):3163-3166.

孙晓雨硕士生/梁茂新指导

《中华中医药杂志》已拟定发表。

九九中医资讯网（99）