摘  要：通过对《中药新药临床研究指导原则》、高等院校教材《中西医结合内科学》等权威文献，以及学术界近20年发表文献中再生障碍性贫血辨证情况的考察分析，确认权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间存在较大差异。文章揭示了再生障碍性贫血辨证存在的根本问题，提出重新辨证规范的思路和方法。

关键词：再生障碍性贫血；辨证规范；问题；对策

再生障碍性贫血(简称“再障”)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，而出现以全血细胞减少为主要表现的一组病症。据国内21个省（市）自治区的调查，年发病率为7.4/10万人口，其中急性再障发病率为1.4/10万人口，慢性再障发病率为6.0/10万人口，各年龄均可发病，但以青壮年多见，男性发病率略高于女性。根据起病急缓、临床表现、血象及骨髓象等，国内分为急性和慢性两型，国外分为轻型和重型两型。临床上常表现为较严重的贫血、感染和出血。

中医学无与再障直接对应的病名，大体相当于中医髓劳和血证等，属疑难杂症。中医对慢性再障辨证论治，显示一定的疗效优势。然而在权威文献之间，学术界内部，权威文献与学术界之间，辨证差异较大，进而对临床辨证治疗、经验传承及相关中药新药研发都带来不少困难。因此分析再障辨证构成，在明确差异及利弊基础上，提出解决的方法与对策是十分必要的。

一、权威文献再障中医辨证分析

目前，对再障辨证规范的权威文献包括《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和5个版本的高等院校教材《中西医结合内科学》（简称“凌本”、“黄本”、“张本”、“戴本”和“蔡本”）^[1-6]，通过比较分析可了解权威文献再障辨证的差异情况。

《原则》针对慢性再障辨证，收录肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚3证。3证之下共给出57种症状。从高等院校教材来看，凌本设热入营血、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀5证。黄本设热入营血、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络5证。张本设气血两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚4证。戴本设急劳髓枯、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚血瘀5证。蔡本设肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚血瘀、气虚两虚、热毒壅盛6证。不难看出，《原则》和不同版本高等院校教材对再障辨证各有异同。

通过比较可以确认，《原则》和张本所设皆为虚证，均针对慢性再障建立辨证标准，其他文献则不分急性与慢性，统一建立再障的辨证标准，这是导致辨证差异的原因之一。就急性再障而言，所设热入营血（凌本、黄本）、急劳髓枯（戴本）、热毒壅盛（蔡本）3证称谓各不相同，揭示的病机属性也有一定差异。至于慢性再障辨证，包括脏腑阴阳气血虚损诸证，肾阴阳两虚、肾阴虚、肾阳虚3证为《原则》、张本和蔡本所共有；气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚3证则见于凌本和黄本。其他尚有肾虚血瘀、瘀血阻络等。经归纳，共得肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚血瘀、瘀血阻络、热入营血、急劳髓枯、急劳髓枯温热、热毒壅盛12证。由此可见，导致再障辨证差异的根本原因是，各文献基于同一疾病的四诊所见得出不尽相同的病因病机认识，因而做出互有差异的辨证诊断。那么，借以实现的临床辨证又会如何呢？

二、学术界再障辨证综合分析

从中国知网、重庆维普、万方数据库检索近20年关于中医治疗再障的期刊文献。从中选取辨证明确的文献52篇，考察分析学术界对再障的辨证情况。学术界对于再障的辨证大致可分3类，第一类^[7-10]是完全遵从权威文献，第二类^[11-14]是在引用权威文献的基础上有所变通,第三类^[15-16]是不依赖权威文献而自行灵活辨证。客观存在的三种辨证模式，促成了难以置信的再障临床中医诊断现状。

1.学术界再障辨证离散情况分析  整理归纳52篇文献，共得再障诸证45个。将肾阴阳两虚与阴阳两虚，肾阴虚与阴虚，肾阳虚与阳虚，气血两虚与心脾两虚，脾肾两虚与脾肾亏虚，热毒壅盛与火热蕴毒、热毒内阻（均有出血）、血热妄行、热毒壅盛迫血妄行之属异名同证者合并，共有38证（见表1）。除热入营血、急劳髓枯外，权威文献其他10证均有使用。这样，学术界新增再障适应证28个。38证中，居前10位者有9证来自权威文献（脾肾两虚证例外），肾阴虚、肾阴阳两虚和肾阳虚3证高居前3位，说明作为行业标准的《原则》得到普遍认可。总体说来，再障临床辨证以虚证居多，辨证侧重慢性再障。虚实并见者以夹血瘀、热毒、湿蕴为主。在参照权威文献辨证基础上，灵活辨证者屡见不鲜。仅出现一次者竟有24证，两次者5证，足见离散程度之大。

2.学术界再障肾阴虚和肾阳虚两证症状构成分析  证为一组关联症状的抽象诊断，了解证所属症状的构成情况对证的分析具有重要意义。现以学术界使用频次居前的肾阴虚证和肾阳虚证为例，深入考察分析症状构成存在的问题。首先对同症异名者予以归类。对五心烦热与手足心热、心烦，低热与午后低热、时发低热，肌衄与紫癜、皮肤黏膜出血，便秘与大便干结，颧红与午后颧红，腰膝酸软与腰膝酸软而痛、腰膝酸软、腰酸，眩晕与头晕、目眩，口渴咽干思饮与口干、口渴、口渴思饮、咽干口燥，形寒肢冷与畏寒肢冷，性功能减退与性欲减退，腰膝冷痛与腰膝酸冷，舌胖嫩与舌体胖、舌胖大，夜尿频多与小便频数，滑精与遗精，周身乏力与神疲乏力，舌尖红与舌边尖红，舌淡与舌质淡、舌淡白等予以归类，然后列表（详见表2、3）。

结果显示，肾阴虚证症状60种，其中舌象9种，苔象6种，脉象6种，其他症状39种。《原则》再障肾阴虚证的症状有心悸、头晕、周身乏力、面色口唇指甲苍白、盗汗、出血、低热、手足心热、口渴思饮、大便干结、舌质淡或舌尖红、苔薄、脉细数，大致13个，这个数量已经比较可观。学术界在保留这些症状基础上，新增47种。肾阳虚证症状48种，其中舌象3种，苔象3种，脉象10种，其他症状32种。《原则》再障肾阳虚证的症状有心悸、头晕、周身乏力、面色口唇指甲苍白、形寒肢冷、腰膝酸软、性功能减退、大便溏、多无出血或出血轻微、舌质淡、脉沉细或虚大，大体12个，学术界新增症状36种。仅由肾阴虚和肾阳虚2证的症状构成即可看出，临床用于辨证的症状远远超出权威文献规定的范围，超出人们可以想像和认可的程度。

三、对再障辨证现状的思考

通过对权威文献、学术界再障辨证的比较分析，可以发现：（1）辨证标准并不规范。表现在《原则》与各版本《中西医结合内科学》之间，再障辨证互有异同，所辨诸证总量过多，临床辨证莫衷一是。（2）临床辨证各行其是，在权威文献辨证标准基础上进一步离散。同证异名、同症异名十分普遍；诸证数量严重超标，各证所属症状繁杂臃肿，复合和交叉症状大量存在，使各辨证标准形同虚设。鉴此，亟需建立客观、规范的再障辨证标准，故提出如下几点建议：

1.规范辨证，统一证名。中医学认为，证是疾病发展某一阶段的病理性概括。一个证只对应某一阶段的病理状态，某一阶段的病理状态也只对应一个证。因此，证名既要精准，又要避免交叉重叠，更要杜绝同证异名。在再障辨证中出现了肾阴阳两虚与阴阳两虚，心脾两虚与气血两虚，火热蕴毒、热毒内阻与热毒壅盛等，各自名称不同，但并无本质差异，皆属同证异名。脾肾亏虚只明确了脏腑，并没有精准地反映气血、阴阳、寒热的属性，同时与脾肾阳虚、脾肾阴虚之间的关系也捉摸不定。肾虚血瘀与肾阴阳两虚挟瘀、肾阳虚挟瘀、肾阴虚挟瘀和精亏血瘀之间互有交叉重叠，没有分别独立存在的合理性。事实说明，再障诸证虚高，名目繁多，逻辑关系混乱，虽来自临床却严重脱离实际。因此，学术界应结合病情，去伪存真，统一称谓，删繁就简，尽快实现再障证名和辨证数量的规范。

2.规范症状，给证“瘦身”。学术界对再障肾阴虚、肾阳虚证临床辨证的症状分别达到60和48种，数量之多极端离奇。众所周知，证依附于病，不可能游离于病之外而存在。诸如失眠、多梦、早泄、健忘、耳鸣、两目干涩等症状究竟与再障有多少关联性，尚需进一步明确。在肾阳虚症状中，头晕和头目眩晕，形寒肢冷与手脚冷凉，腰膝酸软与腰酸、腰膝冷痛、腰膝酸冷等；肾阴虚症状中的腰膝酸软与腰膝酸软而痛，紫癜与皮肤黏膜出血，低热与午后低热、时发低热，同时低热与潮热、骨蒸发热等究竟是什么关系，有何异同，均需明确后有所取舍。最为复杂棘手的问题是舌脉象。肾阴虚证舌象9种、苔象6种、脉象6种；肾阳虚证舌象3种、苔象3种、脉象10种。舌苔脉象指标如此杂乱，不可能实现辨证的规范化和标准化。因此，应当确定与证有从属关系的症状，剔除无关的症状。只有全面删除毫无关联的症状，学术界推出的再障38证，权威文献明确的12证，才能实实在在理性减下来，实现为证“瘦身”的目标。换言之，只有在症状（包括舌脉象）规范化基础之上才能解决辨证的规范化和标准化。

3.开展再障前瞻性辨证规范研究。目前，西医疾病用于辨证的很多症状已超出疾病本身，与该病的逻辑关系不清，却借助中医的证依附于疾病，以一种虚拟的方式存在。利用虚拟症状必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态^[17]。鉴于再障辨证标准和临床辨证客观存在的复杂问题，开展前瞻性辨证规范已势在必行。可以说，确定一个好的预调查量表，是实现前瞻性辨证规范的基本前提。每个领域条目的设计既应参酌前期报道的数据，又应根据再障疾病诊断和临床实际做必要取舍，并通过严密的预调查把相关系数较高且符合统计要求的条目保留下来。最后，通过聚类分析、主成分分析和因子分析等明确各组症状集合，再采用德尔菲法确定各组症状集合的证的属性^[18]。

参考文献

[1]CFDA.《中药新药临床研究指导原则》（试行），北京：中国医药科技出版社，2002：177-180

[2]凌锡森主编.《中西医结合内科学》,北京：中国中医药出版社，2001：547-555

[3]黄吉庆主编.《中西医结合内科学》，北京，中国中医药出版社，2001：367-371

[4]张克敏主编.《中西医结合内科学》，北京，科技出版社，2002：292-302

[5]戴万亨主编.《中西医临床内科学》，北京：中国医药科技出版社，2003：542-546

[6]蔡光先主编.《中西医临床内科学》，北京，中国中医药出版社，2005：478-486

[7]刘宝山,戴锡孟,储榆林，等.慢性再生障碍性贫血中医辨证分型与Fas/FasL 抗原表达相关性研究[J].上海中医药杂志,2007,41(4):18-21

[8]陈智,林圣云,周郁鸿，等.220 例慢性再生障碍性贫血中医症状和证型临床特点分析[J].中国中西医结合杂志, 2014,34(1):43-45

[9]庄海峰,陈美玲,魏丽萍，等.补肾法治疗慢性再生障碍性贫血的临床研究[J].中华中医药学刊.2014,32(1):105-107.

[10]张小亮，李小龙.刘宝文从肾论治慢性再生障碍性贫血经验[J].上海中医药杂志,2015,49(1):10-11

[11]章俏雷,方炳木,曲志刚，等.“益肾生血方”联合西药治疗慢性再生障碍性贫血患者血清 IFN－γ、IL－4和T细胞亚群的变化[J].中华中医药学刊,2015,33 (1):40-42

[12]王金环，孙凤，孙伟正，等.髓劳病( 再生障碍性贫血) 诊疗方案临床验证分析[J].时珍国医国药,2014,25(3):641-643

[13]丁晓庆，唐晓波,孙海燕，等.再生障碍性贫血中医证候分析[J].中华中医药学刊,2013,31(3):694-697

[14]李琤，李达.梁冰教授因地制宜辨治慢性再生障碍性贫血经验[J].中华中医药杂志,2014,29(10):3122-3124

[15]林琳.李晓惠治疗再生障碍性贫血经验[J].辽宁中医杂志,2014,41(10):2064-2065

[16]袁军清，袁六妮，周可军，等.升血丸治疗再生障碍性贫血120例临床研究[J].中医中药，2009,16（19）:59-60

[17]梁茂新，范颖．论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：544～547

[18]赵磊，梁茂新．更年期综合征辨证存在问题及对策[J].中华中医药杂志，2014，29（11）：3524-3527

作者：崔运浩、初杰

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