众所周知，中医临床辨证论治早已完成了基于中医疾病到依托西医疾病的转变；临床诊疗常规基本按照西医辨病中医辨证的方式建立起来。但在这一转化过程中，辨证论治究竟发生了何种改变？这种改变对整个中医理论和诊疗体系意味着什么？其科学性如何？一直是我们所关注的。接受在沈阳召开的全国中西医结合肝病学术会议（2015年8月20-22日）的邀请，拟在会议上作主题演讲，故借题发挥，谈谈这方面的问题。

病毒性肝炎是指由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害位主的一组传染病。病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高，感染人数1.2亿余。本病与中医黄疸、胁痛、鼓胀相关。中医界对其辨证论治，具有疗效优势。然而在权威文献之间、权威文献与学术界之间、以及学术界内部，辨证差异较大，进而对临床治疗，经验传承及相关中药新药研发均带来较多困难。故分析病毒性肝炎辨证构成，借以讨论整个基于西医疾病辨证规范问题，或许有一定的启示意义。

一、权威文献病毒性肝炎中医辨证分析

当前，对病毒性肝炎进行辨证规范的权威文献包括

1991 年中国中医药学会内科肝病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和以及中华全国中药学会肝病专业委员会根据专家意见制定的辨证标准（详见表1），通过比较分析可了解权威文献病毒性肝炎中医辨证情况。

具体说来，1991年颁布的《病毒性肝炎中医辨证标准》，辨为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚 5 证；《标准》为黄疸设肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰4证。两个标准仅湿热中阻与肝胆湿热基本相当，而脾肾阳虚与寒凝阳衰各自所属症状互有异同，尚不宜作用异名同证来看待。其他各证则均不相同，说明两个标准差异较大。累计计算，两个标准病毒性肝炎（黄疸）中医辨证有湿热中阻（肝胆湿热）、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、湿困脾胃、热毒炽盛、脾肾阳虚、寒凝阳衰8证。《原则》收录病毒性肝炎的肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛8证。其中肝郁气滞、肝郁血瘀2证当属新增；湿邪困脾与《标准》湿困脾胃没有本质区别，此外5证则来自前两个标准。这样，病毒性肝炎辨证合计达到10证。中华全国中药学会肝病专业委员会则将病毒性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚6证。正虚邪恋为新增之证，肝血瘀阻与此前的瘀血阻络当无本质不同，其他诸证承袭了前期规范的结果。

不难看出，《标准》、《原则》和学会标准对病毒性肝炎的辨证彼此有别，相差比较悬殊。经归纳，共得肝胆湿热（湿热中阻）、热毒炽盛、寒凝阳衰；肝郁气滞；肝郁脾虚；肝郁血瘀，肝肾阴虚、脾肾阳虚，正虚邪恋，瘀血阻络（肝血瘀阻）和湿邪困脾（湿困脾胃）11证。进而出现多部文献彼此不同、各行其是的局面。值得关注的是，在临床上人们分别执行这些标准时，又会出现什么样的结果呢？

二、学术界病毒性肝炎辨证分析

从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010-2015年关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，回顾性考察分析学术界的辨证情况。

1.学术界病毒性肝炎辨证离散情况分析

检索近6年来中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献136篇，合并同证异名者，总计整理归纳出69证（详见表2）。 

 可以看出，学术界对病毒性肝炎的辨证中，包括权威文献中的肝胆湿热（湿热中阻）、热毒炽盛、肝郁气滞、肝郁血瘀（气滞血瘀）、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、正虚邪恋、瘀血阻络、湿邪困脾（湿困脾胃）10证，其余59证皆为学术界新增，其中并未出现寒凝阳衰证。频次居前10位诸证中，涉及权威文献论列的肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁气滞、瘀血阻络、肝郁血瘀和脾肾阳虚7证，居第7、8、9位的脾胃虚弱、气血两虚和湿热瘀滞证并未收入权威文献。学术界辨证频次最高的肝胆湿热出现52次，出现1次的证有40种之多，超过半数。同时，学术界辨证的病位涉及肝、脾、肾、肺、胆（少阳）、胃、卫表；属性包括阴阳、精、气、血、痰、湿、瘀、寒、火（热）多种，学术界针对病毒性肝炎辨证离散程度之大，超出人们的想象。

2.学术界病毒性肝炎肝胆湿热证和肝郁脾虚证症状构成分析

证为一组关联症状的抽象诊断，了解证所属症状的构成情况对证的分析具有重要意义。现以学术界使用频次居前2位的肝胆湿热证和肝郁脾虚证为例，深入考察分析症状构成存在的问题。分别收集2证的症状，进行归纳统计，分布情况详见表3和表4。结果显示，除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证症状63种，肝郁脾虚证症状76种。

肝胆湿热证的症状中舌象6种，舌苔11种，脉象14种，其他躯体症状27种，面相3种、精神症状2种。《标准》身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴，心中懊憹，口干而苦，恶心欲吐，腹满胁痛，大便秘结或呈灰白色，小便短黄。舌红、苔黄腻，脉弦数。《原则》中肝胆湿热证的描述为主症：身目俱黄、黄色鲜明、胁肋疼痛、腕闷腹胀、烦热、口干而苦、小便黄赤、舌质红、苔黄腻；次症：食欲不振、恶心呕吐、困倦乏力、皮肤瘙痒、大便秘结或稀溏，脉弦滑数。对比发现，学术界出现的症状中包含了权威文献中所有症状，只有次症皮肤瘙痒未出现。归结起来，学术界新增症状43种，令人难以置信。

肝郁脾虚证的症状中舌象9种，舌苔10种，脉象15种，其他躯体症状28种，面部症状6种、精神症状6种。《标准》未收录肝郁脾虚证，《原则》描述肝郁脾虚证的主症：胁肋胀痛、食后腹胀或腹胀午后加重、倦怠乏力、食欲不振、大便稀溏或时溏时干；次症：恶心嗳气、急躁易怒、时时太息、身疲懒言、舌质淡、脉弦或弦缓。比较发现，除以上症状外，学术界新增了64症。对于肝郁脾虚证推出9种舌象、10种舌苔象、15种脉象，总计76种症状，显然不可思议。

梁茂新/赵磊         九九中医资讯网（99中医）（待续）