（三）古今脏腑诸证虚实、寒热对应关系的差异

按照《中基》的规定，脏腑诸证之间应当体现虚与实、寒与热的对应转化关系。这是体现朴素辩证法思想的必要条件。

可以注意到，《灵枢．本神》中最早确立了脏腑证的对应关系，所谓“肝气虚则恐，实则怒”，“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”，“心气虚则悲，实则笑不休”，“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝、胸盈、仰息”，肾气虚则厥，实则胀”，均从五脏各自对应的虚实两证的主要症状表现进行了比较性记述。在《灵枢·淫邪发梦》中也有类似的记载。在《普济方》提供的古代脏腑证谱中，肝实与肝虚、心实与心虚、脾实热与脾虚冷、肺实与肺虚、肾实与肾虚、脾胃俱实与脾胃俱虚、小肠实与小肠虚、大肠实与大肠虚、三焦寒与三焦热、三焦实热与三焦虚寒、胆实热与胆虚寒、胃实热与胃虚冷、膀胱实热与膀胱虚冷、胃寒肠热与胃热肠寒等，至少在形式上建立了彼此对应的相互关系。并且，围绕这些脏腑证均给出了相关的治疗方剂。此即说明，古代脏腑诸证之间虚实关系的建立，是针对具体的临床表现而抽象出来的，是言之有物的临床实在。

回到现代，情况就大为不同了，各脏腑均无明确对应的虚、实和寒、热两证。如所周知，肾脏诸证中的肾阳虚、肾阴虚、肾气虚、肾阴阳两虚、肾精不固等无一例外都是虚证，没有与之对应的肾脏实证。脾脏诸证大体以虚为主。其他各脏腑虽有虚实之证，但虚、实两证之间大多不具有严格的对应关系。如肝的虚证有肝血虚、肝阴虚证，而肝气郁结、肝火上炎为肝的实证，虚实证之间显然未能体现古代肝虚与肝实这样的严格意义上的对应关系。至于脏腑证的寒热属性基本亦是如此。总体说来，古今脏腑诸证虚实、寒热对应关系相差较大。古代的对应情况较好，当今对应情况较差。

（四）古今同病所辖脏腑诸证的差异

探讨古今病证之间的关系，可通过两个途径，一是从《普济方》病目中证病合称的情况进行考察；一是对所列1619种病各自所涉及的脏腑证进行分析，借以对现代脏腑证与疾病的关系做出正确的判断。

将病目中证、病结合称谓者进行拆分和归类，可以确认，与肝脏证相关的主要疾病有眼病、面青、多怒、筋脉拘挛(转筋、筋急、筋脉抽掣、筋脉疼痛、脚膝症状、头目不利；与肺脏证相关的主要疾病有吐血、声嘶不出、多涕、生疮；与心脏证相关的主要疾病有惊悸和多汗；脾脏证则为咽喉不利、呕哕、泄痢、心腹疼痛、腹内虚鸣、水谷不化、呕吐、不下食、肌体赢瘦、不能饮食、腹胀满诸病；肾脏证的主要疾病为骨痿、赢瘦、阳气痿弱(即阳痿)、眼黑暗、齿痛、多唾、漏浊、遗精、腰膝症状、耳鸣、心腹疼痛、脐腹疼痛、腹胁疼痛。

从证、病结合称谓的情况可以确认，眼病(肝实眼、肝虚眼、肾肝虚眼黑暗)和脚膝症状(肝风毒流注入脚膝筋脉、肾脏风毒流注腰膝)见于肝、肾两脏诸证；心腹疼痛(脾脏冷气攻心腹疼痛、肾脏积冷气攻心腹疼痛)和赢瘦(脾胃气虚弱肌体赢瘦、肾脏虚损骨痿赢瘦)见于脾、肾两脏诸证。由于证、病结合称谓的情况列属病目之中，故可认为这种证、病结合称谓是经过规范和普遍认可后确认的证病关系。这样，我国古代的五脏证实际只与30余种疾病建立了比较明确的从属关系。基于这些关系进行比较，很容易明确古今异同之处。在现代中医学看来，咽喉不利是肺脏病变，与脾脏几乎没有关系；阳气痿弱和遗精不但责之于肾，现实兼责之于心、脾；骨痿除与肾有关外，现实还责之于肺热、脾胃亏虚和肝之虚损。呕吐古代归咎于脾，现实则认为还与肝和胃的病机变化有关。由此可见，古今五脏诸证和具体疾病的对应关系互有异同。这仅仅是从病目中披露的“冰山一角”。

在《普济方》中，各病目之下分别列述此前历代用于治疗该种疾病的所有方剂，每首方剂在介绍药物组成同时，都要介绍其对应的具体症状，《普济方》数据库管理系统提供了全面检索各病之下所有方剂对应症状的方法，为考察病、证和症状三者之间关系提供了极大便利。

一般说来，古今相同或相近疾病所辖脏腑诸证有一些差异是正常的，但差异程度之大却是无法想象的。在统编教材中，胸痹分出心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚和阳气虚衰6证。其中心血瘀阻和心肾阴虚两证是典型的脏腑证，而阳气虚衰则认为与肾阳虚衰同属一证。对古代与胸痹相同或相近的胸痹、胸痹短气、胸痹心下坚痹痞急、胸痹噎塞、胸痛、心痹和心痛7病所属诸证进行考察，结果大大出乎意料之外，胸痹、胸痹噎塞、胸痛、心痹4病压根未给出证的属性，因而谈不上所属的脏腑证问题。仅在心痛症状中给出了痼冷和气虚(各出现1次)两证，这两证从字面上也与脏腑证无关。

对于头痛，统编教材列出风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、血虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛8种类型的头痛。与脏腑证直接相关的是肝阳头痛和肾虚头痛。对古代的头痛、首风、偏头痛、偏正头痛、脑风、风头痛、风眩头痛、膈痰风厥头痛、伤寒头痛、时气头痛、脚气痰壅头痛、热病头痛、眼眉骨及头痛所涉及的头痛的疾病进行检索，在治疗头痛的156首方剂中，出现与证有关联的表述者包括风虚、气虚、气血不足、风痰、风冷、血虚、风毒、风热、风壅、骨寒、痰盛、虚热和气滞13种，风虚和气虚各出现7次，其他只出现1、2次；首风列方162首，涉及风寒、痰壅、风热、痰结、脾胃虚弱、寒痰、风痰、风毒和风虚9种，均出现1、2次；偏头痛列方39首，仅提出肺壅和上焦虚热各1证；偏正头痛49方，所列诸证有风痰、上实下虚、上盛下虚、湿热、风湿、气虚、风壅、风虚、风热9种，只有风痰出现2次；脑风36方，所列2证为风冷和风湿，各出现1次；风头痛76方，检出风痰、风热、风壅、风寒、风毒、风虚、热痰、痰壅、上焦壅热、上焦壅滞10证，其中风痰出现5次，为最多；风眩头痛44方，所出杂证较多，包括痰壅、痰涎壅滞、痰涎壅盛、痰逆、痰厥、风毒上攻、热毒、风冷、血风、风虚、血虚、血气衰弱、肝虚和荣卫不调14个，前3证大同小异；膈痰风厥头痛37方，列出风痰、痰厥、气厥、风虚、热痰、痰盛、痰逆、痰涎、气虚、风壅10证，各证主要与风和痰相关，以风痰出现次数最多，计12次，痰厥居其后，为l1次；伤寒头痛84方，所及诸证有痰涎壅盛、风热、风寒、痰涎、风壅、痰实、壅热、风痰、冷气、气壅和痰壅，也多与风和痰有关；时气头痛30方，仅列风痰和胃热2证；脚气痰壅头痛19方，痰壅出现14次，另外2个为风毒和热壅；热病头痛用方较少，仅12方，未出1证；眼眉骨及头痛44方，列出风热、风毒、肝热、壅热、风痰、毒气诸证。综合各种头痛所列诸证，涉及到的脏腑诸证有脾胃虚弱、肺壅、肝虚、胃热、肝热、上焦虚热、上焦壅热和上焦壅滞8证，这些证均为散在，很不集中，尚难确定哪些是当时头痛比较规范的证。与现实的肝阳头痛和肾虚头痛相较，古今头痛所属的脏腑证确有较大差异。至于其他诸证，教材中风寒、风热、血虚、痰浊头痛均可在古代找到相同或相似者，而瘀血、风湿头痛则无与之对应的称谓。

中风一病，所辖之证古今相差更大。通过对古代中风、风不仁、风偏枯、偏风、中风半身不遂、中风不随、中风身体不遂、中风角弓反张、中风筋脉挛急、中风口呙、中风口呙斜僻、中风口噤、中风偏枯、中风舌强不语、中风失音不能语、中风失音不语、中风四肢拘挛、中风四肢拘挛不得屈伸、风口眼呙斜、风口噤、风瘫痪、风腰脚不遂等的全面检索，可以确认各病涉及到的脏腑证有心肺中风、肺中风、大腑虚冷、脾胃虚冷、脾胃不和、脾胃虚弱、胃气虚冷、胃气虚、胃寒、肾气虚弱、肾脏风冷、肝肾俱虚、肝肾气虚、上焦壅热、上焦热结、上焦壅滞、肝风、心虚、心热诸证，确有杂乱无序之感。这个现象可以说明两方面问题，一是古代中风病所属诸证未经规范；而从另一个角度又可说明，当时的辨证似乎并不重要。统编教材中中风所辖诸证也较罗乱，1993版《原则》比较规范，共确定为风痰火亢证、风火上扰证、痰热腑实证、风痰瘀阻证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证、阴虚风动证7证，但未明确这些证相关的具体脏腑。事实说明，古今中风病所辖诸证差异甚大。

仅从临床常见的胸痹、头痛和中风3病的比较中即可看出，古今相同或相近疾病所辖诸证相差甚大，其中的脏腑证自然也存在本质差异。由此引出的链锁反应是，辨证论治如果是客观严密的，辨证不同在治疗也会有很大差别。而治疗上的差异则是后续研究有待深入讨论的问题。

（五）古今脏腑虚证与虚冷证、实证与实热证之间关系不同

基于现代中医学的角度，虚证与虚冷(现称虚寒)证、实证与实热证是有本质区别的。以脾虚和脾阳虚(又称脾虚寒)为例，脾虚的主要症状有食少纳呆、食后腹胀、倦怠乏力、便溏等；若为脾阳虚，则在脾虚基础上增加畏寒、脘腹冷痛、腹部喜暧喜按、肢冷、大便清稀等。显而易见，脾虚与脾阳虚临床表现有较大差异，因而本质是不同的。同样道理，实证与实热证也应是不同的。但在古代，情况则大不一样。

《普济方》认为：肝虚则“气血不荣，内伤寒冷”；心虚所见诸症“皆手少阴经虚寒所致也”；肺虚“则生寒，寒则阴气盛”；而脾者，“若虚则生寒，寒则阴气盛”。而肝实“则生热，热则阳气盛”；肺实“则生热，热则阳气盛”；“脾实则生热，热则阳气盛”。诸如此类，脏腑虚证的必然发展趋势是虚寒证，而脏腑实证的进一步发展则为实热证。但实际情况是，古代脏腑虚实证之下，常常虚与虚冷、实与实热相提并论，表述中体现的过程和程度关系在具体运用时完全淡化了。肝实之下，所列诸证为肝气实、肝气壅实、肝脏壅实、肝实热、肝脏实热、肝脏积热、肝邪热、肝脏壅热、肝壅盛、肝气壅盛、邪热伤肝、肝脏风壅，诸证有实有热，或实、热共称；肝虚之下则推出肝元虚损、肝元气虚、肝气虚损、肝气亏损、肝元风虚、肝脏风虚、肝脏虚风、肝脏不足、肝气不足、肝元虚冷、肝气虚冷、肝气虚寒、肝虚寒、肝脏虚冷、肝脏虚寒、肝气生寒、肝经受寒、肝气不定等证，如此虚证与冷(寒)证混而杂存，似无本质区别。而其他各脏腑虚证与虚冷证、实证与实热证之间的情况与此基本相同。

事实说明，在我国古代，虚证与虚冷证、实证与实热证之间并无本质区别，是可以相提并论的。现代则与之截然不同。反映在用药上，古今自然也会有一定的差别。

（六）古今脏腑辨证赖以确立的基本要素不同

中医辨证的对象是四诊获取的证候，证候是由一组患者自诉症状和医师诊察所见(现称体征)组成的，其中包括舌象和脉象。应当说，在我国明代以前，脉诊的应用已相当普遍，但诊舌在辨证(脏腑辨证)中的作用尚待明确。

将《普济方》中与舌有关的症状体征筛选出来，共有舌肿、舌肿痛、舌强、舌肿强、舌强不语、木舌、重舌、舌干、舌上出血、舌下出血、舌尖出血、舌疮、口舌疮、舌缩、舌本缩、舌缩口噤、舌裂、吐舌、舌涩、舌硬、舌麻、舌痒、舌紫、舌卷、舌上白屑、舌本无力、摇头弄舌、弄舌、嚼舌仰目、舌黑有孔、舌下有膜、舌下皮膜如瘤、舌青、舌赤、舌痿黄、舌白滑、舌黑、口舌干燥、口舌生疮、口苦舌干、口舌干燥41个。毫无疑问，这些舌象在疾病诊断中具有重要作用。但基于现代中医的角度，则可认为其中绝大多数不具备辨证诊断的意义。即这些舌象未能从舌体、舌质、舌苔、舌色、苔色等方面精细描述舌的具体变化，携带的反映病因、病机的信息较少，故审因审机诊断不可能达到当今这样的重视和依赖程度。由此可见，尽管十三世纪中叶舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》业已问世，尚未从根本上改变脉诊一花独秀的局面。舌诊知识的大力介绍和推广，通过明清时期的相关著作可以非常清晰地反映出来。于是可以推断，在明代以前，真正意义上参与审因审机诊断的舌诊尚未形成气候。倘若如此，古今脏腑辨证所依赖的基本要素就会有所不同，因而脏腑辨证赖以确立的方式和辨证结果自然有别。

综上所述，我国古代脏腑辨证体系经过漫长的历史演变，业已发生了重大变化。由此得到的启示和结论至少包括以下几个方面：

1．将古今中医脏腑辨证体系混为一谈是不妥当的。在确认古今脏腑辨证体系和整个中医理论体系一脉相承的同时，必须承认古今客观存在的本质差别，这是继承和挖掘祖国医药学遗产时应当采取的客观态度。

2．中医脏腑辨证体系的古今差别表明，中医学术体系的基本内核早已发生了未被人们察觉的重大变化，这种变化不以人们的意志为转移，未来还将发生类似的本质性变化。承认这种变化，迎接正在发生的新变化，是学术界应当采取的理智态度。

3．中医的未来发展，必须首先全面廓清现代中医学与传统中医学之间的关系，即现代中医学究竟继承、改造和扬弃了什么?传统中医学的精华究竟在哪里?现代中医学多大程度上保留了这些精华?

4．由于事实存在现代中医学与传统中医学貌合神离的现象，因而当前利用现代中医学开展的中医研究，多半不是在全面把握了传统中医学精髓基础上的继承与创新。故可推断，未来发生的中医学变革不可能在现代中医学基础上实现。因而在未能明确传统中医学合理和科学内核的情况下，学术界采用任何现代实验方法研究中医的努力都将无果而终。

5．通过古今脏腑辨证体系的比较，深刻揭示了古今辨证潜在的本质差异。这是开展中医发生学研究的一次比较成功的尝试。事实说明，仅仅由显而易见的表面现象出发，由人云亦云的思维定势出发，由以统编中医教材为代表的现代中医学出发，不可能把握传统中医学辨证论治的本质。古代中医文献的聚类检索和精细、深层次的文献理论研究，显得十分重要^[5]。