无论现代中医学与传统中医学有多么大的本质区别，针对中医疾病（诸如咳嗽、水肿、胃脘痛等）辨证论治这一点则是共同的。由此可见，两者仍属同宗同轨的的诊疗体系。

自明末清初西学东渐以来，随着人们对西医学的排斥、疑惑，到接触、学习、理解和兼容，传统中医学开始进入潜移默化的渐变过程，传统的辨证论治诊疗模式相应发生了微妙的变化。由早期的中西医汇通，到二十世纪五十年代以来的中西医结合，两种医学的相互渗透、交汇与融通不断深化，最终形成相对独立的中西医学兼容的学术思想体系。其突出特征是西医辨病与中医辨证相结合，在此基础上开展中西医结合治疗，探讨病证本质和中医药干预的作用机制。以《原则》为代表，现已建立起比较完整的依托西医疾病辨证论治的诊疗模式，形成了与依托中医疾病辨证论治并驾齐驱的双轨制辨证论治体系。

五十余年来，两种辨证方式各有临床医师在使用，据称均取得了很好的疗效。表面看来，两者各行其是，互不干涉，相安无事。然而，一个不争的事实是，中医疾病与西医疾病本来就不是一一对应的关系，分别依托两类疾病辨证时理所当然有所不同。尽管如此，中医界并不关心两种辨证方法之间究竟有何区别，也不愿意了解围绕中医疾病辨证转向西医疾病辨证究竟发生了什么。当传统中医学与现代中医学在几乎没有明显迹象的情况下发生了重大变异，我们对双轨制下的辨证论治愈发充满疑惑，本能地觉察到这里或许潜藏一个不为人们所知的学术陷阱。让我们深入其中窥探个究竟吧。

一、依托中西医疾病辨证引发的混乱

五年前，我们即曾指出，中医疾病多半是西医多种疾病共见的一个症状；同样，西医一种疾病又可分属于中医的若干种疾病。由此决定了基于中西医疾病的两种辨证规范必然存在明显的差异。且两种辨证规范结果混而杂存时（见于《原则》），内在的逻辑矛盾极易暴露出来[1]。深入揭示其中的利弊和症结，已经成为学术界无法回避的问题。

（一）依托中医疾病辨证存在的问题

应当说，以《中医诊断学》、《中医内科学》、《中医妇科学》和《中医儿科学》等为代表的临床各科统编教材，虽不断修订，但保持了以中医病名实施辨证的基本模式。在上世纪八十年代先后由中国中医研究院编撰的《中医证候规范》、《中医证候鉴别诊断学》和由湖南省中医药研究院完成的《中医病名诊断规范初稿》（简称《初稿》），由于是国内知名老中医分别领衔编撰的，故大体保留了依托中医疾病的辨证方式。1994年，国家中医药管理局颁布的《标准》，收载各科病397种，规定了各病证的名称、诊断依据、证候（其实是证）分类和疗效评定标准，基本上保留了统编临床各科教材的编写方式，明显不同的是增加了疗效评定标准，但不包括治疗的内容。大体在1990年以前，中医界保持着上述文献为代表的以中医疾病为依托的辨证论治体系。通过比较可以看出，这些文献围绕中医疾病辨证存在的显而易见的问题，大致有如下几个方面：

1．同证异名普遍存在  如有称气滞、血虚、血瘀者，或称气机郁滞、血液亏虚和瘀血阻滞者，两者用字数量明显不同。另有用字数量相同、用字不同而表义相同者，如气血虚弱则另称气血虚损、气血虚衰、气血亏虚、气血亏损、气血两虚、气血亏乏、气血不足、气虚血少等。这种现象相当普遍。

2．证与所属症状不符  症状是证的表象，证是一组相互关联症状的基本属性的抽象诊断。只有证的所属症状与之彼此照应时，才能做出客观、正确的诊断。例如心火下移证所属症状为口舌生疮，阴部生疮等，可知心火不独下移，并见上炎之象，因此不当单以心火下移证论之。诸如此类，各文献中比较多见。

3．不符合证的定义的假证  例如乳汁壅滞、虫寄皮下、虫积成疳、虫扰肛门、矿物入耳、异物入目、皮肉破损、伤筋败骨等显然不具有证的基本特征，尽管这可能是人们不得已而为之。而把胃气上逆、津不上承和肺失清肃等视为证，容易产生一定的迷惑作用。其实，胃气上逆正是呃逆、呕吐、反胃和呕逆等中医病名的代名词；而津不上承则是口唇干燥、舌燥少津等略感抽象的同义语，肺失清肃则是咳嗽之类另一表述形式，相互之间并无本质区别。此类情况也不少见。

4．证的总数各不相同  不难看出，各文献证的总量相差比较悬殊，部分则互有参差。证的总数的差异受多种因素影响，至少包括假证混杂、复合证拆分、单证合并、同证异名统一、古今证谱归并与取舍等。

5．辨证体系各有异同  汇总各文献的辨证情况，有脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证、病机辨证、六经辨证、温病辨证和临床各科辨证等。文献不同，采用的辨证方法也不同。实际上，各种辨证方法之间重复现象比较严重，并存在不少同证异名者。所有辨证文献均未能明确各种辨证方法之间的对应关系。

6．中西医术语混杂使用  在围绕中医病名辨证规范时，解剖和西医术语的使用是非常敏感的问题。有学者认为：“当缺乏中医学理论基础时，直接沿用西医病名则不利于发扬中医学术”[2]。人们普遍担心，移植西医病名会改变中医特色，进而使病证规范的结果西医化。然而，《初稿》一方面不赞同使用西医病名，另一方面却收入了诸如胃癌、胃下垂、肝癌、肝破裂、时行肝病、肝病昏厥、脾破裂、肺癌、肠癌、直肠癌等西医疾病，制定了这些疾病的辨证标准。当《初稿》中医脏腑辨证术语与这些病名混杂后，中医脏腑的解剖和非解剖属性就变得琢磨不定了。此外，《标准》将乳糜尿、痛风、血吸虫病、钩虫病、蛔虫病、绦虫病、囊虫病、丝虫病、蛲虫病纳入中医内科病中，在围绕中医疾病辨证占主导地位的诊断标准中混杂部分西医疾病辨证标准，必然留下了当时尚无法察觉的隐患。

事实上，在依托中医疾病辨证规范时，学术界从未考虑制定统一的辨证标准。当时国内几位知名老中医各举一面辨证规范的大旗，另有《中医诊断学》、临床各科教材和《标准》的各自颁布，似乎都在维护中医传统辨证方式。不过，由于各吹各的号，各唱各的调，最初人们旨在解决中医病名和证名长期混乱的良好愿望，却引出十分复杂的局面。在这一背景下，基于西医疾病辨证规范正式拉开了序幕。

（二）中西医疾病之间的关系

依托西医疾病建立病证结合的诊断标准，是坚持走中西医结合之路必须解决的根本问题。在这一过程中，人们全然不顾中西医疾病之间的差别，以及由这种差别可能导致的非预期结果，义无反顾地走下去。可以说，不知道中医疾病和西医疾病之间的关系如何，就不可能深层次了解由依托中医疾病辨证过渡到基于西医疾病辨证究竟发生了什么。

由统编中医临床各科教材中，可以了解中医病名的总体构成。尽管各版本互有出入，但不影响从整体上做出客观中肯的分析判断。以《中医内科学》为例，象疟疾这样中西医通用的病名仅仅是个别现象。绝大多数中医病名可以分为两类，一类是与西医疾病大体相当，大体属于“一对一”的关系（如肺痨与肺结核、胸痹与冠心病心绞痛、厥脱与休克），抛开两种医学的界限，可将这种“一对一”的关系理解为同病异名，即肺痨和肺结核是一种疾病的两种称谓，类似情况所占比重比较小；一类是中医疾病与相关西医疾病或西医疾病与相关中医疾病属于“一对多”的复杂关系（见表1、2），此类情况所占比重较大。

以上两表是根据《原则》等明确的中西医病名关系建立的。两表侧重列举了中西医内科12种疾病的相互关系，这种关系在其他科疾病同样普遍存在。透过表格，可以看出中西医疾病深层次的相互关系。在表1中，所谓一种中医疾病与多种西医疾病相当，实际是指多种西医疾病各自发展到不同时期可能共见的一种症状，对这一症状中医则以疾病相称。基于这样的对待关系，这些西医疾病之间一般不存在有机联系。以中医病名痞满为例，西医有慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良、溃疡病、胃黏膜脱垂、慢性胆囊炎、慢性肝炎、胃神经官能症等多种疾病可出现以痞满为主的临床表现，于是，中医称之为疾病的痞满便成为多种西医疾病共见的一个临床症状，有所不同的是，西医通常以腹胀相称而已。不难判断，这些西医疾病之间多半不存在实质性联系。

另如表2所示，一种西医疾病与多种中医疾病相当，实际存在三种情况。一是这些中医疾病为同一西医疾病共见的主要临床表现，如慢性萎缩性胃炎可同时见到中医所称的痞满、嘈杂和胃脘痛即属此类，对于这些西医用于诊断的临床表现（具体称呼时两种医学会有所不同），中医则以疾病相称。二是该种西医疾病处于不同转归阶段，临床表现发生明显改变，因而根据不同阶段的临床表现而分属于多种中医疾病，如与充血性心力衰竭不同阶段相照应的中医病名胸痹、惊悸、怔忡、喘证和水肿等。由此可知，当多种中医疾病维系在同一西医疾病之下，相互之间自然从横向和纵向两个方面呈现共生、因果和递阶关系。故而可以确认，与西医疾病相关的多种中医疾病，实为西医疾病不同发展阶段共时或历时出现的主要症状。三是与西医疾病相关的中医疾病中，存在同病异名现象。如病毒性肝炎相关的中医病名黄疸与疫黄，即属同一中医病名的不同称谓。明确了中西医疾病之间的复杂关系，才能客观准确地回答中西医两种辨证模式究竟发生了什么变化，以及变化的本质。

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