三、辨证标准与临床辨证的差异性

中成药适应证的混乱状况，确实令人震惊和难以置信。如果对此仍旧不以为然，不能引起学术界对中医辨证论治体系存在问题的高度重视，那么，不妨换个角度，深入考察国家、行业、学会和专家制定的病证诊断规范和标准的执行情况，看看临床辨证时实际发生了什么，可能会更有说服力。以下拟从功能性消化不良、经前期综合征、偏头痛、乳腺囊性增生、高血压病和更年期综合征6病临床辨证执行各种辨证标准的情况进行综合分析。

（一）功能性消化不良辨证标准与临床辨证问题[3]

功能性消化不良(FD)是消化系统常见病、多发病，作为功能失调类疾病，中医药治疗优势明显。不过，各部门分别制定辨证标准，学术界各行其是，严重制约了FD辨证论治经验的交流和推广。现对六、七版统编《中医内科学》、学会和行业标准有关FD辨证标准在临床辨证中的应用情况予以考察。

1．《中医内科学》痞满与FD辨证比较

中医学没有与FD完全对应的病名，根据其临床表现，《中医内科学》痞满与之相当。考察痞满辨证情况，可了解FD辨证的大致情况。

五版教材无痞满及其辨证内容。六版教材确定邪热内陷、饮食停滞、痰湿内阻、肝郁气滞、脾胃虚弱5证；七版教材则推出湿热阻胃、饮食内停、痰湿中阻、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足6证。两书饮食停滞（饮食内停）、痰湿中阻（痰湿内阻）、肝胃不和（肝郁气滞）、脾胃虚弱4证基本相同，六版所立邪热内陷证，症见胃脘痞满、灼热急迫、按之满甚、心中烦热、咽干口燥、渴喜饮冷、身热汗出、大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉滑数，可谓一派热象，强调痞满由邪热所致，这在FD是不可能见到的。七版则有湿热阻胃证，症见脘腹痞满，或嘈杂不舒，恶心呕吐、口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数，与邪热内陷证尚不能混为一谈。七版另外新增胃阴不足证。

2．学会和行业FD辨证标准比较

随着病证结合研究的不断深入，2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会通过了《功能性消化不良中医诊治规范(草案)》，将FD中医辨证确定为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚痰湿、饮食积滞和寒热错杂5证。2003年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会颁布《功能性消化不良的中西医结合诊治方案(草案)》，将FD分为肝气郁结、脾胃气虚、肝气犯胃、湿热滞胃4证。除肝郁气滞与肝气郁结属同证异名外，其他各证均不相同。2003年草案将肝气郁结与肝气犯胃两证分立，实在令人费解。众所周知，FD本为中医胃脘部病变，肝气郁结证虽然未提胃腑，但必然影响于胃，故与肝气犯胃不应有本质区别。比较两证所属症状，2003年草案中肝气郁结证症见脘胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，急躁易怒，脉弦；而肝气犯胃证症见胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，情志不遂易诱发或加重，嗳气呃逆，烧心泛酸，心烦急躁，脉弦或弦细。肝气郁结为脘胁胀痛，而肝气犯胃见胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，合起来表述则为脘胁胀满。脘胁痛与胀都是FD的基本症状，故两者大同小异；关于肝郁的表现，前者称嗳气、急躁易怒，后者称情志不遂易诱发或加重、嗳气、心烦急躁，同样没有本质区别。可知肝气郁结与肝气犯胃为同证异名，不当分立条次。

2002版《原则》将痞满分为肝胃不和、饮食停滞、寒热错杂、脾胃虚弱、脾胃湿热5证，同时明确痞满相当于FD等疾病。《原则》的辨证标准显然参照了《中医内科学》和2001年草案。肝胃不和由肝郁气滞转化而来，饮食停滞和脾胃虚弱取自六版教材，寒热错杂来自2001年草案，脾胃湿热当属新增。

由此可见，有关FD辨证标准，学会和行业互有参差，没有定律。在短短三年中，两个草案和《原则》FD辨证数量有所不同，称谓互有参差，且存在本质差异，变化之快之大都是惊人的。

3．FD临床辨证分析

由于各版本教材、学会和行业间有关FD的辨证标准存在明显差异，临床执行如何格外值得关注。通过检索中国期刊全文数据库近10年的临床报道，可以确认FD临床辨证大致分为两类，一是参照权威文献辨证，二是结合临床经验灵活变通。现具体分析如下：

（1）参照权威文献辨证情况分析  临床上执行权威文献的FD辨证标准，并非完全照搬。张声生参照《原则》结合临床实际诊断出肝胃不和、饮食停滞、寒热错杂和脾胃虚弱4证；古学文则分为肝胃不和、寒热错杂和脾胃虚弱3证；谷灿立完全参照2003年草案辨为肝气郁结、脾胃气虚、肝气犯胃、湿热滞胃4证；吴汉荣确立为脾胃虚弱、肝郁气滞、湿热内蕴3证，3证称谓与草案稍有不同，或许考虑肝气郁结与肝气犯胃为同证异名，故舍去了肝气犯胃证。薛莉萍参照2001年草案，辨为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚痰湿、寒热错杂4证，舍弃了饮食积滞证。可以看出，针对建立的多个FD辨证标准，人们各取所需，并结合临床实际有所取舍，进而使FD辨证标准的执行充满变数。但此类辨证在临床上并不占主导地位。

（2）参考标准结合临床经验灵活辨证  临床上大部分医者根据自己的经验进行辨证。如范汉淮将FD分为肝胃郁热、中虚气滞、脾胃虚寒3证，与各标准均不相干。李淑贞认为肝失疏泄为该病基本病机，故分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝胃郁热、肝郁湿阻、肝郁阴虚、肝胃瘀血6证，后四证为各标准所不载。赵凤莲将FD分为肝郁脾虚、湿阻脾虚、胃阴不足、饮食积滞、脾虚胃热、脾胃虚寒和瘀血阻络7证，后3证为教材和各标准所未收。类似情况不乏所见。人们根据各自经验进行辨证，并非完全我行我素，而是部分参酌权威文献，部分灵活应用。

为了全面把握FD临床辨证情况，通过中国期刊全文数据库检得近十年FD辨证文献43篇，共收206证，多为同证异名，经归纳整理，剔除重复，总计20证。依次为肝胃不和（肝郁气滞、肝气犯胃、肝胃气滞、肝郁犯胃）38次；饮食停滞（食积停滞、食积胃滞、食积胃肠、饮食积滞、饮食内停、饮食伤胃、食滞胃肠、食滞胃脘、食滞伤胃、脾胃食积）23次；胃阴不足（胃阴亏虚、胃热伤阴、阴虚胃热、阴虚胃痛、脾胃阴虚）19次；脾胃虚寒（脾胃阳虚）18次；脾胃虚弱(脾胃气虚)17次；肝胃郁热（肝郁胃热、胃中郁热、肝胃湿热）15次；脾胃湿热（湿热内壅、湿热内蕴、湿热内阻、湿热阻胃、湿热中阻、胃热湿浊、湿热中阻）14次；寒热错杂（寒热中阻、寒热夹杂）13次；肝郁脾虚（中虚气滞、脾虚气滞）13次；痰湿中阻（湿困脾胃、湿滞脾胃、湿浊中阻、痰湿蕴阻、痰湿内阻）10次；脾虚痰湿（脾虚湿盛、脾胃虚弱痰湿、湿阻脾虚、脾虚夹湿、胃虚痰阻）9次；瘀阻胃络（瘀血阻络、肝胃瘀血、瘀血停滞）5次；寒湿困脾（寒湿）2次；湿阻气滞（肝郁湿阻）2次；寒中胃脘2次；气滞血瘀（肝郁气滞血瘀）2次；另有脾肾阳虚、肝郁阴虚、脾虚胃热、肝胃虚寒各见1次。事实说明，虽有权威文献指导，但FD临床辨证极不规范，同证异名相当普遍，辨证范围离散甚大。居前12位诸证的构成，肝胃不和占18.45%，饮食停滞占11.17%，胃阴不足占9.22%，脾胃虚寒和脾胃虚弱分别占8.73%和8.25%，肝胃郁热占7.28%，脾胃湿热占6.80%，寒热错杂和肝郁脾虚均占6.31%，痰湿中阻占4.85%，脾虚痰湿占4.37%，瘀阻胃络占2.43%，诸证代表了FD临床辨证的主导趋向，与各标准收录诸证互有异同。这一现象足以说明，FD临床辨证在参酌权威文献的同时，又有较大灵活性和不确定性。标准之外推出诸证如果为临床总结的经验认识，为何未被各标准收录？新增诸证如此之多，其客观性如何？这些问题都应理性作答。

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