中成药适应证的混乱状况，确实令人震惊和难以置信。如果对此仍旧不以为然，不能引起学术界对中医辨证论治体系存在问题的高度重视，那么，不妨换个角度，深入考察国家、行业、学会和专家制定的病证诊断规范和标准的执行情况，看看临床辨证时实际发生了什么，可能会更有说服力。以下拟从功能性消化不良、经前期综合征、偏头痛、乳腺囊性增生、高血压和更年期综合征（围绝经期综合征）6病临床辨证执行各种辨证标准的情况进行综合分析。

（一）功能性消化不良辨证标准与临床辨证问题^[3]

功能性消化不良(FD)是消化系统常见病、多发病，作为功能失调类疾病，中医药治疗优势明显。不过，各部门分别制定辨证标准，学术界各行其是，严重制约了FD辨证论治经验的交流和推广。现对第6、第7版统编《中医内科学》、学会和行业标准有关FD辨证标准在临床辨证中的应用情况予以考察。

1.《中医内科学》痞满与FD辨证比较  中医学没有与FD完全对应的病名，根据其临床表现，《中医内科学》痞满与之相当。考察痞满辨证情况，可了解FD辨证的大致情况。

第5版教材无痞满及其辨证内容。第6版教材确定邪热内陷、饮食停滞、痰湿内阻、肝郁气滞、脾胃虚弱5证；第7版教材则推出湿热阻胃、饮食内停、痰湿中阻、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足6证。两书饮食停滞（饮食内停）、痰湿中阻（痰湿内阻）、肝胃不和（肝郁气滞）、脾胃虚弱4证基本相同。第6版所立邪热内陷证，症见胃脘痞满、灼热急迫、按之满甚、心中烦热、咽干口燥、渴喜饮冷、身热汗出、大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉滑数，可谓一派热象，强调痞满由邪热所致，这在FD是不可能见到的。第7版则有湿热阻胃证，症见脘腹痞满，或嘈杂不舒，恶心呕吐、口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数，与邪热内陷证尚不能混为一谈。第7版另外新增胃阴不足证。

2.学会和行业FD辨证标准比较  随着病证结合研究的不断深入，2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会通过了《功能性消化不良中医诊治规范(草案)》，将FD中医辨证确定为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚痰湿、饮食积滞和寒热错杂5证。2003年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会颁布《功能性消化不良的中西医结合诊治方案(草案)》，将FD分为肝气郁结、脾胃气虚、肝气犯胃、湿热滞胃4证。除肝郁气滞与肝气郁结属同证异名外，其他各证均不相同。2003年草案将肝气郁结与肝气犯胃两证分立，实在令人费解。众所周知，FD本为中医胃脘部病变，肝气郁结证虽然未提胃腑，但必然影响于胃，故与肝气犯胃不应有本质区别。比较两证所属症状，2003年草案中肝气郁结证症见脘胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，急躁易怒，脉弦；而肝气犯胃证症见胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，情志不遂易诱发或加重，嗳气呃逆，烧心泛酸，心烦急躁，脉弦或弦细。肝气郁结为脘胁胀痛，而肝气犯胃见胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，合起来表述则为脘胁胀满。脘胁痛与胀都是FD的基本症状，故两者大同小异；关于肝郁的表现，前者称嗳气、急躁易怒，后者称情志不遂易诱发或加重、嗳气、心烦急躁，同样没有本质区别。可知肝气郁结与肝气犯胃为同证异名，不当分立条次。

2002年版《原则》将痞满分为肝胃不和、饮食停滞、寒热错杂、脾胃虚弱、脾胃湿热5证，同时明确痞满相当于FD等疾病。《原则》的辨证标准显然参照了《中医内科学》和2001年草案。肝胃不和由肝郁气滞转化而来，饮食停滞和脾胃虚弱取自第6版教材，寒热错杂来自2001年草案，脾胃湿热当属新增。

由此可见，有关FD的辨证标准，学会和行业互有参差，没有定律。在短短3年中，两个草案和《原则》的FD辨证数量有所不同，称谓互有参差，且存在本质差异，变化之快之大都是惊人的。

3.FD临床辨证分析  由于各版本教材、学会和行业间有关FD的辨证标准存在明显差异，临床执行如何，格外值得关注。通过检索中国期刊全文数据库近10年的临床报道，可以确认FD临床辨证大致分为两类，一是参照权威文献辨证，二是结合临床经验灵活变通。现具体分析如下：

（1）参照权威文献辨证情况分析：临床上执行权威文献的FD辨证标准，并非完全照搬。张声生参照《原则》结合临床实际诊断出肝胃不和、饮食停滞、寒热错杂和脾胃虚弱4证；古学文则分为肝胃不和、寒热错杂和脾胃虚弱3证；谷灿立完全参照2003年草案辨为肝气郁结、脾胃气虚、肝气犯胃、湿热滞胃4证；吴汉荣确立为脾胃虚弱、肝郁气滞、湿热内蕴3证，3证称谓与草案稍有不同，或许考虑肝气郁结与肝气犯胃为同证异名，故舍去了肝气犯胃证。薛莉萍参照2001年草案，辨为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚痰湿、寒热错杂4证，舍弃了饮食积滞证。可以看出，针对建立的多个FD辨证标准，人们各取所需，并结合临床实际有所取舍，进而使FD辨证标准的执行充满变数。但此类辨证在临床上并不占主导地位。

（2）参考标准结合临床经验灵活辨证：临床上大部分医者根据自己的经验进行辨证。如范汉淮将FD分为肝胃郁热、中虚气滞、脾胃虚寒3证，与各标准均不相干。李淑贞认为肝失疏泄为该病基本病机，故分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝胃郁热、肝郁湿阻、肝郁阴虚、肝胃瘀血6证，后四证为各标准所不载。赵凤莲将FD分为肝郁脾虚、湿阻脾虚、胃阴不足、饮食积滞、脾虚胃热、脾胃虚寒和瘀血阻络7证，后3证为教材和各标准所未收。类似情况不乏所见。人们根据各自经验进行辨证，并非完全我行我素，而是部分参酌权威文献，部分灵活应用。

为了全面把握FD的临床辨证情况，通过中国期刊全文数据库检得近10年FD辨证文献43篇，共收206证，多为同证异名，经归纳整理，剔除重复，总计20证。依次为肝胃不和（肝郁气滞、肝气犯胃、肝胃气滞、肝郁犯胃）38次；饮食停滞（食积停滞、食积胃滞、食积胃肠、饮食积滞、饮食内停、饮食伤胃、食滞胃肠、食滞胃脘、食滞伤胃、脾胃食积）23次；胃阴不足（胃阴亏虚、胃热伤阴、阴虚胃热、阴虚胃痛、脾胃阴虚）19次；脾胃虚寒（脾胃阳虚）18次；脾胃虚弱(脾胃气虚)17次；肝胃郁热（肝郁胃热、胃中郁热、肝胃湿热）15次；脾胃湿热（湿热内壅、湿热内蕴、湿热内阻、湿热阻胃、湿热中阻、胃热湿浊、湿热中阻）14次；寒热错杂（寒热中阻、寒热夹杂）13次；肝郁脾虚（中虚气滞、脾虚气滞）13次；痰湿中阻（湿困脾胃、湿滞脾胃、湿浊中阻、痰湿蕴阻、痰湿内阻）10次；脾虚痰湿（脾虚湿盛、脾胃虚弱痰湿、湿阻脾虚、脾虚夹湿、胃虚痰阻）9次；瘀阻胃络（瘀血阻络、肝胃瘀血、瘀血停滞）5次；寒湿困脾（寒湿）2次；湿阻气滞（肝郁湿阻）2次；寒中胃脘2次；气滞血瘀（肝郁气滞血瘀）2次；另有脾肾阳虚、肝郁阴虚、脾虚胃热、肝胃虚寒各见1次。事实表明，虽有权威文献指导，但FD临床辨证极不规范，同证异名相当普遍，辨证范围离散甚大。居前12位诸证的构成，肝胃不和占18.45%，饮食停滞占11.17%，胃阴不足占9.22%，脾胃虚寒和脾胃虚弱分别占8.73%和8.25%，肝胃郁热占7.28%，脾胃湿热占6.80%，寒热错杂和肝郁脾虚均占6.31%，痰湿中阻占4.85%，脾虚痰湿占4.37%，瘀阻胃络占2.43%，诸证代表了FD临床辨证的主导趋向，与各标准收录诸证互有异同。这一现象足以说明，FD临床辨证在参酌权威文献的同时，又有较大灵活性和不确定性。标准之外推出诸证如果为临床总结的经验认识，为何未被各标准收录？新增诸证如此之多，其客观性如何？这些问题都应理性作答。

（二）经前期综合征辨证标准与临床辨证问题^[4]

经前期综合征（PMS）是指妇女在黄体期周期性反复出现躯体、精神和行为改变，严重影响生活质量，月经来潮后症状自然消失的综合征。中医学没有与之相应的病名，现今行业标准和统编教材则以经行诸病相称。可以注意到，对PMS进行辨证规范的权威文献有《标准》、1997年《原则》和统编教材《中医妇科学》等。以下借以考察PMS辨证的具体状况。

1.PMS相关中医病名考察  《标准》中记载的经行诸病，包括经行发热、经行吐衄、经行乳房胀痛、经行头痛、经行身痛、经行泄泻和经行口糜7种。统编教材《中医妇科学》第5版注录的经行诸病共11种。在《标准》基础上续增经行浮肿、经行情志异常、经行眩晕、经行风疹块4种。随着教材改版，病名也有改变。第6版教材将经行风疹块改称经行zaozi002癗，余者与第5版相同。第7版教材剔除了第5版教材的经行眩晕，代之以经行感冒，病种数不变。以上文献收录病名相同的有经行发热、经行吐衄、经行乳房胀痛、经行头痛、经行身痛、经行泄泻、经行口糜7种。3个版本教材均在《标准》基础上增入经行浮肿和经行情志异常；而经行风疹块和经行zaozi002癗的取舍有待议定；经行眩晕和经行感冒的纳入尚待统一。鉴于PMS被分解为诸多中医病名，故这些文献必然针对经行诸病进行辨证规范。与此迥异的是，《原则》依托PMS直接辨证规范。于是，各书辨证互有参差便不可避免。

2.PMS相关中医经行诸病辨证比较分析  根据PMS的主要临床表现，可以断定11种经行诸病中经行乳房胀痛、经行头痛、经行身痛、经行浮肿和经行情志异常5种与之直接相关。故针对此5病比较《标准》和各版《中医妇科学》的辨证情况，以及《原则》中PMS的辨证构成。

（1）经行乳房胀痛辨证：《标准》和3个版本《中医妇科学》均为2证，其中肝气郁结证得到公认，另外一证，《标准》为肝郁肾虚，教材分别为肝肾阴虚、胃虚痰滞和肝肾亏虚。如此，经行乳房胀痛实有5证。

（2）经行头痛辨证：《标准》与第5、第7版《中医妇科学》均收3证，第5、第7版教材3证全同，为血虚、肝火和血瘀。《标准》无血瘀证，有气滞血瘀证。另两证称肝血亏虚和肝火旺盛，与血虚和肝火基本相同。第6版教材共收4证，除瘀血阻滞与另2版教材血瘀证基本相同外，所收气血虚弱、阴虚阳亢和痰湿中阻3证与各书均不同。除外重复，实有7证。

（3）经行身痛辨证：《标准》与3个版本《中医妇科学》均设2证，第5版与第7版教材皆为血瘀证和血虚证，第6版教材瘀血阻滞与血瘀相同，另为气血虚弱证。《标准》2证则为气血虚弱证和寒湿凝滞证。除外重复，共得4证。

（4）经行浮肿辨证：《标准》未收此病。3个版本《中医妇科学》皆分设2证。三书均收脾肾阳虚证，另一证第5、第7版教材均为气滞血瘀，第6版教材则为气滞湿郁。实为3证。

（5）经行情志异常辨证：《标准》未收此病。第5、第7版《中医妇科学》均立肝气郁结和痰火上扰2证；第6版则设3证，除痰火上扰证各版相同外，另有心血不足、肝经郁热2证为第5、第7版教材所未录。实有4证。

可以看出，第5、第7版《中医妇科学》对经行5病的辨证基本相同。各书与PMS密切相关的经行5病共收23证，除去重复，得血虚（肝血亏虚）、血瘀（瘀血阻滞）、气滞血瘀（气血瘀滞）、气血虚弱（气血亏虚）、肝气郁滞、肝经郁热、肝火旺盛（肝火）、肝郁肾虚、肝肾阴虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、心血不足、阴虚阳亢、胃虚痰滞、痰湿中阻、气滞湿郁、寒湿凝滞和痰火上扰诸证18个。《原则》与此不同，其依托PMS直接辨证规范，具体确立肝郁化热、气滞血瘀、阴虚阳亢、阴虚火旺和脾肾阳虚5证。其中阴虚火旺为《标准》和各版教材所不载。如此，几种权威文献对PMS辨证共计19种。各自差异之大，超出可以接受的程度。按照这样的规范结果指导临床辨证论治，学术界将无所适从；若借以探讨PMS各证的生物学特征，也将无法操作。

考察分析表明，在PMS辨证方面，各种权威文献没有统一的修订原则，进而导致PMS辨证标准十分混乱的局面。

3.学术界PMS辨证构成分析  对近20年中医治疗PMS的相关报道进行回顾性研究，可以明确学术界对PMS辨证的认识和理解，以及权威文献辨证标准的执行情况。学术界对于PMS的辨证大致可分3类：一是基于PMS辨证；二是针对与PMS直接相关的经行诸病辨证；三是基于PMS进行前瞻性辨证规范研究。

（1）基于PMS辨证情况分析：PMS辨证诊断标准，《原则》收录肝郁化热、气滞血瘀、阴虚阳亢、阴虚火旺和脾肾阳虚5证。叶晓玲将PMS分为肝郁气滞、血瘀、血虚、脾虚、肾阳虚、肾阴虚6证；张艳辉则分为肝郁、脾气虚弱、肾虚3证。两者与《原则》诸证均不相同。两者之间除肝郁（肝郁气滞）外，其他各证皆彼此有别，且诸证间存在从属现象，如叶晓玲的脾虚证包含张艳辉的脾气虚弱，而其肾阳虚和肾阴虚从属于张艳辉的肾虚证。刘金淑针对肝郁化热、肝郁气滞、肝脾不调、肾虚肝郁、脾肾阳虚5证辨证治疗，仅肝郁化热、脾肾阳虚2证与《原则》相同，其余3证则自行发挥。三者比较，除肝郁气滞外，其余诸证互有参差。饶有意味的是，公认的肝郁气滞（肝郁）《原则》并未收载。由此可见，虽皆基于PMS辨证论治，但大体未能执行《原则》的辨证标准。人们各行其是，PMS临床辨证没有定律。

（2）基于PMS相关经行诸病辨证情况分析：前已述及，与PMS直接相关经行诸病有经行乳房胀痛、经行头痛、经行身痛、经行浮肿、经行情志异常5种。临床上据此辨证治疗者不乏所见。

检索20年来中医治疗PMS或经行诸病的文献，共得100余篇。整理各自辨证情况，归类异名同证，依次为肝气郁结40次、瘀血阻络21次、肝血亏虚18次、肝郁化火16次、气滞血瘀14次、肝脾不和11次、肝肾阴虚11次、脾肾阳虚8次、气血两虚8次、肝阳上亢7次、冲任不调5次，这11证居前。另有脾气虚弱、肾阴不足、痰火上扰、寒凝血瘀和肝火亢胜均4次；血虚邪袭、气血不调、湿热内蕴、风寒湿阻、冲任气逆和肾虚肝旺各3次；而痰湿壅阻、虚火扰心、血虚生风和风阳上扰各2次；仅1次的有脾虚湿阻、肝胃不和、血虚肝旺、气虚血热、冲任虚寒、寒凝经脉、邪入少阳、热入胞宫、冲任不固、湿阻冲任、心胆火旺、胆胃不和、气虚不固和肝阴虚证，总计40证。其中保留了权威文献的19证，学术界又增21证。经行诸病辨证的随意性和离散程度由此可见一斑。

（3）基于PMS辨证规范情况分析：鉴于上述，对PMS进行辨证规范是必要的。有学者针对本病辨证规范的流行病学调查表明，526例完整资料中，肝气逆、肝气郁、肝火上炎及心脾两虚4证占95%，前2证各占58.9%与27.5%；另有肝肾阴虚、脾肾阳虚及心肾不交等证均未超过1%，这些证的临床表现不属于本病基本表现。问题在于，此研究在流行病学调查前拟定了肝气逆、肝气郁等7证的诊断标准，故PMS辨证的数量和具体证名便被先验地确定了，流行病学调查则在限定范围内考察各证的构成比。而事实上，疾病辨证数量和具体证名本身都是流行病学调查需要求解的问题。文中披露，在731例PMS中，单纯本病379例，合并他病者352例。亦即526例中几近半数合并其他疾病，这些疾病的症状参与辨证规范研究，自然影响流行病学调查统计分析的结果。另外，文中认为，“中医妇科学强调的经行浮肿、发热与泻泄三症均未超过10%，因此不属本病的基本表现。”其实，浮肿是PMS重要的躯体症状之一，是由孕激素水平不足，雌激素水平相对过高所致。孕激素促进远端肾小管钠和水的排泄，雌激素则通过肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统使水钠潴留，从而出现浮肿。西医合并使用利尿剂治疗，也可说明浮肿确实存在。因此，本项辨证规范结果的客观性和科学性便有待商榷。

（三）偏头痛辨证标准与临床辨证问题^[5]

偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。因发作频繁，痛苦难耐，对罹患者身心造成较大危害。中医辨证治疗偏头痛，作用平稳而持久，鲜见明显不良反应，值得借鉴和推广。然而，考察权威文献偏头痛辨证标准和学术界临床辨证可以发现，在权威文献之间，权威文献与学术界之间，偏头痛辨证差异较大，出现不按标准操作、灵活性较强的局面。

1.偏头痛中医辨证标准比较分析  考察《标准》、《原则》和统编教材第5～7版《中医内科学》，可以了解权威文献确立偏头痛辨证标准的基本情况。

《标准》对头风（血管神经性头痛）建立了辨证诊断标准，共设肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚和肝肾阴虚5证；《原则》为偏头痛设定肝阳上亢、痰浊、瘀血、气血亏虚和肾虚5证。两者前4证基本相同，其后的肝肾阴虚证与肾虚两证有一定区别。第5～7版《中医内科学》以头痛相称，具体辨证分外感和内伤两类，外感有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛3证，内伤设立肝阳头痛、痰浊头痛、瘀血头痛、血虚头痛、肾虚头痛5证。其中血虚头痛与《标准》和《原则》的气血亏虚证较为接近，肾虚头痛与《原则》相同，《标准》和《原则》两书外感头痛阙如。可以看出，各文献之间关于偏头痛（头风、头痛）的辨证互有参差。剔除重复，权威文献总计推出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、血虚、肝肾阴虚、肾虚、肝肾阴虚、风寒、风热和风湿11证，数量相当可观。顺便指出，《中医内科学》所称的肝阳头痛，其中“肝阳”是中医脏腑生理方面的概念，不具有病机或证的属性，因而肝阳头痛不是地道的病证结合的称谓。

2.偏头痛临床辨证分析  近20年来，偏头痛的辨证大致分为两类：一是执行权威文献对偏头痛实施辨证；二是结合个人临床经验灵活辨证。

（1）参照权威文献辨证情况分析：简永英参照了《标准》对其治疗的病例作出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、肝肾阴虚5种辨证诊断。李瑞泉依据《原则》的诊断标准把偏头痛分为肝阳上亢、瘀血阻滞（瘀血）、肾虚头痛、气血亏虚4证，但《原则》中痰浊证未予采用。这便存在两种可能，一是在其统计的病例中，尚未发现痰浊证患者；一是认为偏头痛压根没有痰浊证。张石革等将本病分为风寒入络、风热上犯、瘀血阻络、肝阳上亢、痰浊上扰5证。这是结合几部权威文献有所选择地对偏头痛所作的临床诊断。不难判断，前2证来自《中医内科学》，而后3证来自《标准》和《原则》。由此可见，学术界参照权威文献进行辨证的情况有所不同，或完全遵循某一标准，或综合多个标准有所取舍。

（2）学术界灵活辨证考察分析：总体来说，完全执行某一标准的临床辨证较少，多半参酌某一标准，在其基础上灵活变通。赵国秀对偏头痛辨为瘀血内停、痰浊中阻、气血两虚、肝胆风火、下元亏虚5证，其中下元亏虚与肾虚大体为同证异名，肝胆风火权威文献未曾收载，当属自行发挥。薛蕾则灵活确定为肝气郁结、痰湿化热、瘀血阻络、肝肾阴虚、风痰阻络5证，其中肝气郁结、痰湿化热和风痰阻络3证超出各权威文献辨证标准之外。顾锡镇临床治疗偏头痛患者数百例，具体辨为风痰阻络、厥阴肝寒、肝火上扰、痰热上熏、瘀热内阻、气虚不足、阳虚寒凝、肝阳上亢、痰浊上蒙、瘀血阻络、血虚不荣和肾虚失养12证。其中风痰阻络等前7证游离于权威文献辨证标准之外，创单病个人辨证的最高记录。

为了全面把握偏头痛临床辨证情况，通过中国期刊全文数据库检得近20年有关偏头痛辨证文献135篇，整理各自辨证情况，归类异名同证者，统计各证出现频次，风痰上扰27次，瘀血阻滞24次，肝阳上亢22次，风寒阻络20次，痰湿蕴结19次，肝郁气滞16次，气血亏虚15次，肝火上扰14次，气滞血瘀13次，肝肾阴虚12次，风热伤络、肾气不足各9次，气虚血瘀5次，气阴两虚、气虚不足各4次，痰热上熏、血虚不荣、阳虚寒凝各3次，寒痰内阻、痰热内阻、血虚肝旺、阴虚阳亢、胃火上炎各2次，风阳上扰、肝胃虚寒、血虚营寒、阴虚血凝、厥阴肝寒、痰湿血瘀和寒热错杂各1次，共计30证。远远超出了《原则》、《标准》和第5～7版《中医内科学》辨证标准确定的范围，证名的称谓也极不统一。由此可见，中医治疗偏头痛，临床辨证主观性较强。虽有多个辨证标准，但大多不够重视，执行起来没有约束力。

（四）乳腺囊性增生病辨证标准与临床辨证问题^[6]

乳腺囊性增生病（DBCH）是妇女最常见的一种乳腺疾病，其发病率无论在乳房疾病还是女性疾病均居首位。中医药治疗本病优势突出，但辨证标准和临床实际辨证差异较大，影响中医药诊治经验的交流和推广应用。故明确各标准之间、学术界之间以及标准与学术界之间关于DBCH辨证的差异性，并寻求解决这些问题的方法是必要的。

1.DBCH中医辨证标准分析  对DBCH进行辨证规范的权威文献有《标准》、1997年《原则》和统编教材第5～7版《中医外科学》（简称“三部教材”）等。

具体来说，《标准》和三部教材中，DBCH均分为肝郁痰凝和冲任失调2证；《原则》则设肝郁气滞、血瘀、痰湿凝聚和冲任失调4证。归结起来，各权威文献共收肝郁气滞、痰湿凝聚、血瘀、冲任失调、肝郁痰凝5证。不难看出，《原则》肝郁气滞和痰湿凝聚是将肝郁痰凝一分为二，各自独立出来，保留冲任失调证，又新增了血瘀证。权威文献之间的主要差别在于，肝郁和痰凝或独自存在，或复合出现；血瘀证则或有或无。这是从证名比较容易作出的判断。要想深入探讨DBCH辨证的差异性，必须对证属症状进行考察分析。

可以看到，《标准》肝郁痰凝证的症状为“乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀、善郁易怒、失眠多梦、心烦口苦，舌苔薄白，脉弦滑”；三部教材肝郁痰凝证增加了“伴有乳房胀痛、情绪急躁”两症，将“舌苔薄白”改为“苔薄黄”，所述症状基本一致。除舌、脉象外，皆为肝郁症状，仅脉弦滑体现些许痰凝的意味，但单靠脉弦滑难以确立肝郁兼夹痰凝之证。《标准》与三部教材冲任失调证所述症状为“乳房肿块月经前加重，经后缓减，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经先后失调，量少色淡，或经闭，舌淡，苔白，脉沉细”；《原则》则为“双乳疼痛、肿块，月经前加重，月经不调，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细”。除月经不调《标准》和三部教材具体描述为“月经先后失调，量少色淡，或经闭”和《原则》强调双乳疼痛外，其他症状完全相同。区别之处并不影响作出一致的辨证诊断。归纳起来，乳房肿块月经前加重、月经失调、腰酸乏力、神疲倦怠、舌淡苔白、脉沉细便成为冲任失调的基本症状。不过，“乳房肿块月经前加重”同时见于《标准》和三部教材的肝郁痰凝证和《原则》的肝郁气滞证，而“腰酸乏力、神疲倦怠”通常作为中医虚证的典型症状，那么冲任失调赖以支撑的特异性症状以及借助这些症状定义为冲任失调的依据何在，便有待进一步明确。

《原则》肝郁气滞证所述症状为“以乳房疼痛为主，多为胀痛、窜痛，随月经周期及情绪变化而消长，乳房内肿块软硬不等，伴胸胁胀闷，烦躁易怒，舌苔薄白，脉弦”，这与《标准》和三部教材肝郁痰凝证所属症状大同小异，借以均可抽象出肝郁气滞的诊断。故而《标准》、三部教材和《原则》中的肝郁痰凝证与肝郁气滞证没有本质区别，亦即《标准》和三部教材的肝郁痰凝证实际应为肝郁气滞证。《原则》分立的痰湿凝聚证，则以“乳房肿块质地软，轻度疼痛，身重倦怠，舌苔白腻，脉濡缓”确立诊断。由于肝郁气滞时乳房肿块随月经周期及情绪变化而消长，因而“乳房肿块质地软”不应是本证的特有体征，那么身重和舌、脉象便成为痰湿凝聚的基本症状。不过，《标准》和三部教材肝郁痰凝证却并未伴见这些症状。至于血瘀证，《原则》规范其症状有“以乳房肿块为主，质地较硬，乳房疼痛为刺痛，舌质暗红或有瘀斑点，脉涩。”根据这些改变，临床诊断为血瘀证大体没有问题，但当乳房肿块质地较硬且刺痛时，还能轻易诊断为DBCH吗？《标准》和三部教材均未著录此证，可能出于这方面的考虑。

以上分析说明，DBCH的辨证标准未能统一。多个标准并存导致的直接结果是，学术界在临床辨证时各执一端，各行其是。

2.DBCH临床辨证分析  对近20年中医辨证治疗DBCH的临床报道进行分析，可以明确DBCH的辨证大致分为3类：一是参照权威文献对DBCH进行辨证；二是结合个人临床经验对DBCH进行辨证；三是基于DBCH进行辨证客观化研究。

（1）参照权威文献辨证情况分析：王锐对DBCH分肝郁痰凝和冲任失调2证辨证治疗，执行《标准》的辨证标准。韩宜容、张建英分为肝郁气滞、冲任失调、痰瘀凝结3证，在遵循《标准》辨证标准的基础上，新增痰瘀凝结证，与《今日中医外科》^[7]的辨证相一致。王艳综合了《标准》《原则》等权威文献的辨证标准，将DBCH辨为肝郁气滞、肝郁痰凝、痰瘀凝结、冲任失调4证。由此可见，学术界参照权威文献进行辨证的情况有所不同，或完全遵循某一标准，或综合多个标准一并使用。总体来说，完全执行某一标准的临床辨证较少，多半有所取舍，自行发挥，出现学术争鸣的局面。

（2）学术界自行发挥辨证情况分析：临床上根据自己的经验、见解辨证治疗DBCH者不乏所见。近年来，基于对该病病因病机的认识及临床诊治的经验，在权威文献辨证基础上另有增益，提出诸多新证和基于其上的治疗方法。唐汉钧分为肝郁气滞、冲任失调、脾虚痰结3证，其中肝郁气滞证与冲任失调证是参照权威文献，而脾虚痰结证则是自行发挥。朱俊卿将DBCH分为肝郁血虚、肝郁化火、气血两虚、冲任失调、痰瘀凝结5证，前三者为推出的新证。王群等则分为冲任失调、肝气郁结、肾阴虚兼血虚、肝气夹痰4证，后2证则是独出新识。阙华发等将DBCH分为肝气郁结、冲任失调、痰瘀交阻、肝郁化火、气滞血瘀和气血两虚6证，后3证游离于权威文献之外。以上四者比较，除冲任失调外，其余各证互有参差，与权威文献之间的差异明显扩大。

进一步检索DBCH辨证文献120余篇，整理各自辨证情况，共得42证，具体包括：冲任失调、肝郁气滞、痰瘀凝结、肝郁痰凝、气滞血瘀、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁肾虚、肝郁化火、痰气郁结、气血两虚、肾阳虚衰、脾弱痰凝、肝肾不足、血瘀、肾阴虚衰、气滞痰阻、脾肾两虚、肝脾气郁、肝火上炎、肝郁血虚、阳明胃热、痰湿凝聚、脾虚湿盛、阴毒内结、气虚血瘀、肝肾虚火、心脾郁热、肺胃痰火、心脾两虚、阳虚痰凝、肝阳上亢、阳虚血瘀、气滞化热、心阴亏损、肝郁血瘀、寒痰凝滞、冲任寒湿瘀结、阴虚郁结、肾气虚弱、气虚痰凝、脾虚胃弱诸证。其中，肝郁脾虚与肝脾气郁，肝郁痰凝与痰气郁结、气滞痰阻，气滞血瘀与肝郁血瘀，脾弱痰凝与脾虚湿盛、气虚痰凝，心脾两虚与气血两虚，肝肾阴虚与肝肾虚火，肝郁化火与气滞化热、肝火上炎，阳虚痰凝与寒痰凝滞，诸证大同小异，基本属于同证异名。归类同证异名之后，统计各证出现频次，依次为：冲任失调83次，肝郁气滞77次，痰瘀凝结48次，肝郁痰凝37次，气滞血瘀27次，肝郁脾虚17次，肝肾阴虚16次，肝郁肾虚12次，肝郁化火11次，气血两虚8次，肾阳虚衰、脾弱痰凝证各6次，肝肾不足、血瘀证各5次，肾阴虚衰4次，脾肾两虚3次，肝郁血虚、阳明胃热、阳虚痰凝、痰湿凝聚各2次，阴毒内结、气虚血瘀、心脾郁热、肺胃痰火、肝阳上亢、阳虚血瘀、心阴亏损、冲任寒湿瘀结、阴虚郁结、肾气虚弱、脾虚胃弱诸证各1次，共31证。其中保留了权威文献的5证，学术界实增26证。

事实表明，DBCH临床辨证同证异名现象比较严重；临床辨证灵活性和随意性较强。但可看出，冲任失调、肝郁气滞、痰瘀凝结、肝郁痰凝证出现频次最多，分居前4位；而出自《原则》的血瘀证和痰湿凝聚证却仅仅出现5次和2次，似可说明学术界对权威文献中提出的血瘀证和痰湿凝聚证存有异议，因而未能得到广泛认同和使用。

（五）高血压辨证标准与临床辨证问题^[8]

高血压是以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。临床症见头晕、头痛、头胀、颈部沉紧、耳鸣、肢麻、心悸等，属中医“眩晕”、“头痛”等范畴。现就高血压辨证标准与临床辨证存在问题进行深入分析，进而为解决这些问题提供线索和依据。

1.高血压中医辨证标准比较分析  通过考察《标准》、2002年版《原则》和统编教材第5～7版《中医内科学》，可以了解权威文献确立高血压辨证标准的基本概况。

《原则》为高血压设立了肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4证。《标准》建立了眩晕辨证诊断标准，共设风阳上扰、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚4证。高血压眩晕只是眩晕的一种，可作为辨证比较的参考依据。两书除痰湿壅盛与痰浊上蒙、阴虚阳亢与肝肾阴虚基本相同外，其他2证各自有别。统编教材《中医内科学》第5、第7版将眩晕辨为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊（湿）中阻4证，而第6版教材则分为风阳上扰、肝火上炎、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚、瘀血阻窍6证，与第5、第7版教材比较，表述全同者为气血亏虚证，而肝阳上亢与风阳上扰、痰浊（湿）中阻与痰浊上蒙则大体相同。两者明显不同的有肾精不足、肝火上炎、肝肾阴虚和瘀血阻窍4证。而第6版教材除比《标准》增添了肝火上炎、瘀血阻窍2证外，其余4证完全相同。这样，围绕高血压和眩晕的辨证，剔除重复，实际推出气血亏虚、肝火亢盛（肝火上炎）、痰浊上蒙（痰湿壅盛、痰浊中阻）、肝阳上亢（风阳上扰）、肝肾阴虚（阴虚阳亢）、肾精不足、阴阳两虚、瘀血阻窍8证。总体来说，权威文献是按照诸风掉眩皆属于肝、无痰不作眩、无瘀不作眩和无虚不作眩这样的认识予以辨证的。事实表明，通过权威文献的比较可以看出，高血压尚无完全统一的辨证标准。多个标准并存必然导致临床辨证各执一端，没有定律。

2.高血压中医临床辨证分析  对近20年中医辨证治疗高血压的临床报道进行分析，可以确认高血压的临床辨证，一是参照权威文献确定的诊断标准辨证；二是结合个人临床经验灵活辨证。

（1）参照权威文献辨证情况分析：薛梅在临床上将高血压分为肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛4证，完全参照《标准》眩晕和头风的诊断标准。陈分乔将高血压辨为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4证，显然依据《原则》确定的辨证标准。程文江将《标准》4证中肝阳上亢替换为肝肾阴虚证，保留了阴虚阳亢、阴阳两虚、痰浊中阻3证；在《标准》两实两虚基础之上，将实证肝阳上亢改为肝肾阴虚，4证中虚证有3个，足见程文江在高血压辨证时着重本虚。吴萍等分为肝阳上亢、肝气郁结、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚5证，其中肝气郁结是权威文献中未曾见到的；由近20年的文献可以看出，肝气郁结证只出现过4次，因其在临床出现的次数甚少，所以在权威文献中未予收录。洒容桂分为肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻、瘀血阻络、冲任失调6证，其特点是在《标准》基础上新增瘀血阻络与冲任失调；因高血压男女均可发病，故冲任失调似乎是针对女性高血压而设立的，显然不具有普适性，或许正是这个原因，文献报道中只出现这一次；瘀血阻络则出现5次。

由此可见，学术界参照权威文献临床辨证各有不同，或完全遵循某一标准，或在某一标准基础上结合自己临床经验有所增减。

（2）学术界灵活辨证考察分析：根据对高血压病因病机的认识和诊治经验，临床医师辨证治疗高血压常常具有创新性。李晓辉从肾论治，将高血压分为肾精不足、肾阴亏虚、肾气亏虚及肾阳亏虚4证，其中肾精不足沿用了权威文献的规定，其他则根据自己的临床经验自行发挥。另有王裕颐单纯从阴阳两方面辨证，将本病分为阳亢、阴虚阳亢、阴阳两虚和阳虚4证；所谓阳亢与肝阳上亢当无本质区别，而阳虚则是以往标准均阙如的。部分学者根据高血压在眩晕、头痛基础上，常伴失眠多梦、心悸不宁等心经症状，认为其病变脏腑主要在心，其次为肝肾，将高血压3期按中医辨证分为心火偏亢、心神不宁、心肾不交气阴两伤和气血失调心脉瘀阻等；顺便指出，心神不宁不过是失眠多梦和心悸等的代称，不具有证的属性；临床上如此辨证，可谓与权威文献大相径庭。

为了全面把握学术界对高血压的总体辨证情况，对近20年间高血压辨证文献110余篇归纳整理，共得44证，具体包括：肝阳上亢（风阳上扰）、风痰上扰（肝风痰浊）、肝肾阴虚（水不涵木）、肝肾阴阳两虚、肝火上炎（肝火炽盛、风火上扰）、肝血不足、肝气郁结、肝风内动、阴阳两虚、阴虚阳亢、阳虚、心脾两虚、脾虚痰扰、痰浊壅盛（痰湿壅阻、痰湿中阻、痰浊上逆、痰湿阻窍）、痰瘀阻络、心肾两虚（心肾气虚）、气阴两虚、气滞血瘀、肾精亏虚、肾阴不足、肾气不足、肾阳亏虚、肾虚脾弱、气血亏虚、瘀血阻络、冲任失调、肝郁脾弱、气虚下陷、血虚气逆、髓海空虚、外感风邪、痰热互结、热毒炽盛、少阳邪郁诸证。其中肝阳上亢与风阳上扰，风痰上扰与肝风痰浊，肝肾阴虚与水不涵木，肝火炽盛与肝火上炎、风火上扰，痰浊壅盛与痰湿壅阻、痰湿中阻、痰浊上逆、痰湿阻窍，心肾两虚与心肾气虚，诸证基本属于同证异名。归类处理后，统计各证出现频次，肝火炽盛32次，痰浊壅盛29次，肝阳上亢29次，肝肾阴虚25次，阴阳两虚23次，阴虚阳亢21次，肾精亏虚9次，气血两虚6次，瘀血阻络、心脾两虚、痰瘀阻络、气滞血瘀各5次，肝气郁结4次，气阴两虚3次，阳虚、肾阳不足、肾阴亏虚、肝肾阴阳两虚、气虚下陷、脾虚痰扰、肝风夹痰、心肾两虚各2次，冲任失调、肝郁脾虚、血虚气逆、髓海空虚、外感风邪、气血亏虚、痰热互结、肝血不足、热毒亢盛、少阳邪郁、肾虚脾弱、肾气亏虚各1次，共34证。其中保留了权威文献的12证，学术界实增22证。通过归类分析可以看出，高血压临床辨证远远超出了《原则》《标准》和第5～7版《中医内科学》辨证标准确定的范围，各种病证诊断规范和标准已失去了约束力，达到严重失控的程度。

通过对功能性消化不良、经前期综合征、偏头痛、乳腺囊性增生病、高血压56种西医疾病中医辨证标准与临床执行情况的比较分析，发现了普遍存在的共性问题。即在权威文献之间，权威文献与学术界之间，学术界内部，辨证差异甚大，国家和行业辨证标准形同虚设，学术界我行我素，或部分参照执行，或另起炉灶，使病辖诸证和诸证所属症状广泛离散，严重失控。通常一病推出数十个证，一证包含数十种症状，其间同证异名、同症异名、证和证彼此交叉重叠、证症不符等现象比比皆是。通过5种疾病的抽样考察可以确认，这种病证规范和标准搞一套，学术界临床辨证另搞一套，是中医界极为普遍的现象。于是出现这样的逻辑悖论，没有规范和标准显得中医诊治缺乏章法和规律，有了规范和标准又捆绑住临床医师的手脚，常常弃之不用。这无疑是极不正常的学术现象。

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