四、西医病证所属症状虚拟性及成因^[10]

如果将功能性消化不良、经前期综合征、偏头痛、乳腺囊性增生病、高血压病和更年期综合征6种西医疾病的辨证标准和临床执行情况存在的问题，视为随机抽象调查得出的一致结论，那么，这些问题就不再是6种疾病的个别现象。抽样调查的目的是要回答样本来自的整体的情况，这就使我们不得不转移疑虑的目光，把这些问题放在西医辨病中医辨证的中西医结合的大背景下，深入考察问题的症结。

如所周知，依托西医疾病辨证规范，是中西医结合的重要步骤、方法和手段，同时也是病证结合类中药新药临床研究必须解决的问题。基于西医疾病辨证规范的成果以《原则》为标志，该标准一经问世，便广泛用于中医临床、基础理论、中西医结合和中药新药研究的各个领域，其影响的广度与深度在业内是空前的。在参照使用过程中，随着前面披露的辨证问题不断出现，《原则》本身存在的诸多缺陷开始浮出水面。早在16年前我们就曾从7个方面剖析了1993年和1995年由卫生部颁布的《原则》第1、2辑存在的问题^[11]，诸如证名术语规范问题、诸证真伪问题、证的层次问题、证与所辖症状的吻合问题、证辖症状中中西医症状体征并存问题、证属症状术语规范问题、为不依托疾病的单证建立诊断标准的可行性问题。在2002版《原则》中，这些问题并没有得到回应，问题依然存在。深入考察发现，《原则》围绕西医疾病建立的辨证规范中，尚存在未曾发现的爆炸性的学术事件：即依托西医疾病辨证规范依赖症状的虚拟性和由此引出的系列重大学术问题。可以说，这比此前披露的所有问题更为严重，全面阐明这一问题并揭示其成因，已经是不可回避而又十分紧迫的重要课题。2011年5月10日，在广州由科技部和国家中医药管理局联合举办的珠江论坛上，我们以“基于西医疾病辨证所属症状虚拟性及其成因”为题，全面揭示了这一问题。

（一）《原则》西医疾病辨证规范所属症状的虚拟性

基于西医疾病辨证规范实现的主要目标是，确定病辖诸证的数量和名称，给出满足诸证诊断的症状和舌脉象。《原则》2002版还增加了区分症状主次的内容。既然依托西医疾病进行辨证规范，自然涉及西医疾病临床症状与西医疾病所辖诸证症状之间的关系。一般认为，除中医舌、脉象外，两者之间似乎不应有太大区别，可是实际情况却并非如此。以冠心病心绞痛为例，西医以发作性胸痛为主，再结合胸痛的部位、性质、持续时间和诱因，即可做出临床诊断（尚需结合心电图）。《原则》2002版列出8证，所属症状中，胸部刺痛、绞痛、胸痛、胸闷、胸闷如窒而痛、痛引肩背或臂内侧、胸痛彻背、感寒痛甚、心悸、气短与本病临床表现相同或相关；另有倦怠、神倦乏力、腰酸无力、腰膝酸软、体胖、多痰、身体困重、畏寒、肢冷、四肢欠温、懒言、头晕、失眠、多梦、心烦、不寐、盗汗、汗出、胸腹胀满、下肢浮肿、喘促、耳鸣、面色苍白、面白和面色紫黯（舌脉象从略）是中医辨证不可缺少的，但这些症状与西医临床表现没有一一对应关系，具体来自何处，尚待甄别。

原发性高血压早期常无症状，可多年自觉良好而偶于体检时发现血压升高。临床可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在得知患有高血压病后患者才注意到。高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。《原则》2002版列出4证，所属症状眩晕、头痛、急躁易怒、心悸、耳鸣与高血压病相关；而胸闷、气短、夜尿频可视为高血压病伴见心、肾功能不全出现的症状；至于五心烦热、失眠、健忘、头如裹、面红、目赤、口干、口苦、口淡、呕吐痰涎、食少、腰酸膝软、畏寒肢冷、便秘、溲赤（舌脉象从略）等，同样是中医辨证不可或缺的，但与疾病诊断没有任何关系。这些症状来自何处，也不甚明了。

高脂血症未出现并发症时，一般没有典型症状，必须通过血清胆固醇和甘油三酯等检测做出诊断。《原则》2002版为其确定了痰浊阻遏、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢和气滞血瘀5证，用于辨证的症状有形体肥胖、走窜疼痛、心前区疼痛、胸闷、胸胁胀闷、眩晕、耳鸣、头重如裹、头痛、肢麻沉重、畏寒肢冷、腰酸、膝软、倦怠乏力、面肢浮肿、健忘、五心烦热、急躁易怒、心悸、失眠、心烦不安、面红、呕恶痰涎、口干、口苦、口淡、食少、脘腹作胀、便溏、便秘、溲赤31个，尚不包括舌、脉象，其中除少部分为并发症的症状外，多数来历不明。

经过比较，可以发现一个屡见不鲜的现象，即西医疾病的临床表现与所属诸证的症状差异悬殊。于是出现这样的逻辑悖论，临床上仅靠西医学提供的少数症状难以组成属性分明的各证；而与疾病无关的症状满足了辨证诊断的需要，却不知来自何处。在《原则》之外，学术界无意中进一步放大了这一矛盾。例如，此前对原发性骨质疏松症辨证的回顾性研究表明，《原则》2002版给出肝肾不足和脾胃气虚两证，学术界至少又推出肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、真元亏虚、脾肾阳虚、脾肾两虚、脾气亏虚、肝肾阴虚、气血亏虚、瘀血阻络、气虚血瘀、气血两虚、气滞血瘀、阴阳两虚、阳虚督寒、平人骨痿、风寒湿凝滞筋骨等证，涉及症状达75个，异常舌脉象10余种。远远超出此病以疼痛最主要症状，骨折为并发症，另见驼背和身材变矮的临床表现，也超出了《原则》规定的肝肾不足和脾胃气虚两证的症状。对功能性消化不良、经前期综合征、偏头痛、乳腺囊性增生病、高血压病和更年期综合征6种西医疾病的辨证标准与临床辨证的考察分析，也全面验证了此类问题的普遍存在。

事实说明，超出西医疾病以外用于辨证的症状甚多，它们既借助中医的证依附于疾病，多半又与疾病没有实际瓜葛，以一种不可思议的虚拟方式存在。由虚拟的症状集合必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态。

（二）西医疾病赖以辨证的虚拟症状的由来

超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状的来源，大体存在四种可能：一是这些症状与西医疾病之间有潜在关系，只是现代医学尚未发现这种关系；二是当下西医疾病并发症所见的症状，被收入该病中医辨证的症状之中；三是这些症状与西医疾病无关，是人体素有体质的异常表现被纳入疾病辨证的症状里；四是为了满足中医辨证诊断而无意识羼入的虚拟症状。这4种情况的可能性和科学性如何？哪一种说法更有说服力，可以被接受呢？

毫无疑问，西医疾病与所属症状的关系非常明确，借助这些症状结合理化检测指标可以准确地诊断各种疾病，勿需具有“潜在关系”症状的帮助。如果不是自欺欺人的话，可以认定第一种情况基本上是不存在的。关于第二种情况，由于西医疾病由急性转为慢性、功能性转为器质性以及不同分期的转化，此间可以出现并发症状。例如，当高脂血症累及冠状动脉并发冠心病心绞痛时，临床可伴见心前区疼痛、胸闷、走窜疼痛等。《原则》将其纳入高脂血症辨证症状，说明病已发展到冠心病心绞痛阶段。《原则》2002版中糖尿病血瘀脉络证将胸痛、肢体麻木、疼痛纳入主症，说明已并发冠心病和周围神经病变。由此看来，用于辨证的中医症状中，确有极少数来自西医疾病的并发症。不过，随之而来的问题出现了，把继发和并发症纳入原发性疾病的辨证之中，必然混淆继发和并发症与原发性疾病之间的界限和区别，因而是不可取的。那么，是否存在第三种情况呢？

关于体质，古代中医早有论述，但明确以体质学说予以论述和研究始自20世纪70年代末。该学说认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。同时明确了国人体质类型为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种^[12]。通过比较可以确认，除平和质和特禀质外，气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质和气郁质描述的基本特征与气虚证、阳虚证、阴虚证、痰湿证、湿热证、瘀血证和肝郁证基本相同。这就涉及体质类型与证的关系问题。明确这个问题对阐明“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来源，或许会有所裨益。

体质学说指出，中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括，两者既有区别又有联系^[13]。区别在于，前者发生在未病状态下，后者出现在疾病状态中。联系在于，证常随体质而转移；体质影响证的寒热属性^[14]。根据这一认识，“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”显然处在“疾病状态下”，似乎不应属于体质类型的特征表现。不言而喻，只有体质类型能够符合实际地带入疾病状态，“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”便有了近乎合理的解释。但需指出，仅仅如此还是不够的，必须同时明确体质类型与疾病相关，体质类型转化为疾病状态下的证才会与疾病也相关，进而最终解决“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来历问题。其实，体质学说已部分讨论和回答了这个问题。例如，研究发现，鼻咽癌高危人群体质以单纯气虚质为主^[15]；痰湿体质与脑卒中、糖尿病、原发性高血压、高脂血症具有显著相关性^[16]，出现一病一质和多病一质的研究结论。而脑卒中《原则》确立风痰瘀血、气虚血瘀和阴虚风动等7证，糖尿病确定阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀脉络5证，高血压病确定肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚4证，如果与疾病相关的体质类型是单一的，显然无法解释如何转化为三五不等的诸证。非常遗憾的是，体质学说虽然部分建立了体质类型与西医疾病的关系，却无意中引发体质类型与证的关系的混乱（关于体质学说将在第八章专题讨论）。换言之，体质学说的研究成果尚不能回答“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来源问题。既然如此，在排除多种可能之后，只能不情愿地接受第4种可能，即为了满足中医辨证诊断而无意识羼入了大量虚拟症状。

（三）西医辨证虚拟症状存在的严重性和成因

毋庸讳言，出现此类问题在中医界是相当严重的学术事件。现在开展的国家科技部“973”中医理论重大专项研究，中医证的基因组学、蛋白质组学、代谢组学研究，中药新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验研究，辨证规范和疗效评价指标研究，以及病证结合的动物模型研究等，全部在西医疾病辨证基础上进行的，均把《原则》建立的西医疾病辨证标准作为所有研究的依据和基础。事实上，在没有其他标准可资借鉴的情况下，学术界只能使用这一标准。然而，如果基于西医疾病辨证所依据的症状多数是虚拟的，证的诊断自然也是不确定的，所有这些研究成果的客观性和科学性便荡然无存了。现在问题已经尖锐地提出来了，还应明确出现这一严重问题的症结所在，以便理性地加以解决。

总体说来，从依托中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计和认识不足，进而为虚拟症状的诡异出现埋下了伏笔。如所周知，中医的疾病多半是西医多种疾病共见的一个症状。如中医的水肿见于西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性心力衰竭等疾病；痞满见于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等。诸如咳嗽、痰饮、血证、心悸、胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、积聚、眩晕、中风等都分别见于多种西医疾病。当依托这些中医疾病进行辨证时，必然综合多种以中医病名为主要临床表现的西医疾病。这样以来，中医疾病所辨诸证就会与多种西医疾病分别相关联。例如，咳嗽风寒袭肺证主要见于急性上呼吸道感染，风热犯肺多见于急性气管-支气管炎，痰湿阻肺主要见于慢性支气管炎，痰热壅肺主要见于肺炎，肺阴亏虚主要见于肺结核。当基于急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎和肺结核这些西医疾病进行辨证规范时，已经不再可能分出少者三五个，多则七八个证来。即便考虑西医疾病存在分期、分类、分型问题，也不可没有限制地推出众多证。在这一背景下，实有症状不能满足辨证需求，还要硬性归纳出多证，虚拟症状只能非理性地“抽象”出来。这可能是问题产生的根本症结。

另外，中医临床套路式、诱导式问诊或许是虚拟症状大量出现的重要原因之一。在中医望、闻、问、切四诊中，问诊所占比重最大。明代医学张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成“十问歌”，歌诀为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。十问歌是《中医诊断学》问诊教授的主要内容，要求业医者烂熟于心，临诊时要求按照十问歌的顺序问得全面准确，没有遗漏。当今临床无论对何种疾病实施辨证，大都参照十问歌并按照其规定的顺序问诊，采集患者介绍的疾病信息。在这种约定俗成的问诊套路下，在中医师近乎诱导式系统问诊的背景下，许多与疾病无关且并不典型的“症状”不经意中被诱导出来，再经医生确认而成为临床辨证不可或缺的素材。久而久之，最终被收入《原则》西医病证诊断标准中。可以看到，这些虚拟症状基本来自十问歌涉及的具体内容，可以佐证十问歌对虚拟症状的大量涌现无意中产生的负面影响。

尚需指出，当今中医临床在辨证遣药组方的基础上，还结合药效学研究的最新进展配伍中药。如丹参抗肝纤维化，五味子降转氯酶，补骨脂光敏作用，葛根改善心肌缺血、增强冠脉血流量、调节心肌氧代谢，人参抗肿瘤等药理作用已得到证明，在罹患肝炎、白癜风、冠心病、癌症和肝硬化时勿需辨证即可配伍这些药物。时间久了，人们就可能反过来根据这些药物的传统功能，推测所治疾病或许具有与药物功能对应的适应证。如用丹参，应会由其活血化瘀推测所治疾病当有血瘀证；若用人参，则认为对应的为气虚证。一个比较典型的例子是，日本人用黄连解毒汤治疗脑梗塞，当属老方新用。根据此方用于热毒证，于是推测脑梗塞的中医病机与“毒”有关，至于从四诊角度是否诊察到脑梗塞与“毒”有关的症状，并不是人们关心的问题。尚可注意到，对冠心病心绞痛的辨证，2002版《原则》设立的8证中，并无“毒”的认识，由于已经证实炎症反应参与动脉粥样硬化发生的过程，且通过抗炎治疗取得了明确的治疗效果，于是，有人建议将“毒”或“热毒”加入本病病因、病机和辨证之中^[17]。现代医学的思维方式开辟了一条新的造证渠道，新证造出来了，还需要为其匹配一组相关症状，这样以来，一些虚拟症状即可借助这一管道混迹于辨证规范和临床诊断之中。

在中医界，西医疾病辨证所属症状的虚拟性和借以抽象出来的各证的虚拟性客观且普遍存在，这个耸人听闻的学术事件一经揭示，潘多拉魔盒便被打开了。在西医辨病中医辨证渗透到的所有学术领域，都会造成毁灭性的冲击。这一现象颠覆了几十年来围绕西医疾病辨证规范获取的所有成果，全面质疑中医药现代研究的科学性和合理性。由后续各章的讨论将会看到，西医疾病辨证所属症状的虚拟性就象幽灵一样若隐若现，随时随地施展它的破坏性“魔力”。

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