六、血瘀证动物模型研制的若干问题

血瘀证动物模型是典型的单纯证的动物模型。在中医单纯证的临床研究中，无论其研究深度和广度，都是肾阳虚证、脾虚证等望尘莫及的。血瘀证研究取得的成就，得益于学术界较早为其建立了诊断标准和动物模型，还因血瘀证是中医临床的一个大证，故而成为竞相研究的热门课题。血瘀证因其有多种成因，故其动物模型实际包括血瘀兼证和血瘀证病结合的动物模型。正是这样的规模和态势，助推了血瘀证“神话”。然而，在血瘀证研究成果辉煌的背后，隐藏着人们不知或不愿触及的另外一面。即血瘀证动物模型研制业已坠入自身设计的逻辑陷井之中。因此，有必要对血瘀证动物模型研究单独做一次全面分析。

（一）血瘀动物模型判定标准缺乏公信力

无论临床辨证论治还是研制证的动物模型，建立客观、准确、公认的辨证标准和满足纳入条件的最低辨证标准，是不可或缺的。没有这个标准，所谓血瘀证临床研究和血瘀证动物模型研制便难以进行。

自1982年以来，血瘀证己建立多个国内外诊断标准。包括1982年中国中西医结合学会制定的血瘀证诊断标准，1986年修订的血瘀证诊断标准，1988年血瘀证研究国际会议制定的血瘀证诊断标准，1997年国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语》中血瘀证诊断标准，2002年版《原则》血瘀证诊断标准，以及中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会2011年制定的《血瘀证中西医结合诊疗指南》。由此可见，血瘀证标准不断更新，似乎体现了与时俱进。但从其更新之快，也可反映这个标准不稳定，学术界认识不统一等问题。故而需要明确的是，这些标准制定和修订依据什么？在多大程度上坚持和维护了传统血瘀证判定方法。

《内经》虽有“血脉疑结”、“血凝泣”等与血瘀有关的论述，但以其作为血瘀证的诊断依据则过于笼统。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治》最早描述了瘀血症状，其称“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”；又云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。在大黄蟅虫丸适应病证中，还提出“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”的血瘀征象。通常认为是最早的血瘀证诊断依据。

为了全面了解明代以前瘀血证所属症状，借助《普济方》数据库管理系统[1]检得治疗瘀血方剂27首，所属症状依次为妇人冷气14次、月水不利6次、疼痛5次、腹痛4次、败血、黄瘦、积聚、妨闷、脐下疼痛和消瘦各2次，余下的血气不调、腰痛、月闭、腹胀满、食即呕逆、头疼、经水不利、面黄、脐腹疼痛、瘦弱、心烦、风冷、虚冷、痈肿、恶血、心腹胀痛、四肢无力各1次。将脐下疼痛、脐腹疼痛、心腹胀痛与腹痛合并，经水不利、血气不调与月水不利合并，黄瘦、瘦弱与消瘦合并，恶血与败血合并，瘀血证症状归纳为妇人冷气14次、腹痛、月水不利各8次、消瘦、疼痛各5次、败血3次、积聚、妨闷各2次，另有月闭、腰痛、腹胀满、食即呕逆、头疼、面黄、心烦、风冷、虚冷、痈肿、四肢无力各1次。其中妇人冷气、月水不利、败血、月闭等均属妇科病症，在瘀血所属症状中占主导地位。可以确认，这是较长历史时期内比较认可的瘀血证常见症状。尽管后世唐容川《血证论》和王清任《医林改错》续有补充，但张仲景所论和由《普济方》提取出来的资料大体代表着血瘀证的传统认识。

通过与现行多个血瘀证诊断标准相比较，古代所记胸满、唇萎、口燥、内有干血、消瘦等现已舍弃不用，现代的肢体麻木、偏瘫、黑粪、精神狂躁、健忘、精神情志异常、腹水、离经之血、肤表赤缕、血管异常、腹部青筋外露、皮肤黏膜瘀斑、舌有瘀斑瘀点、舌下静脉曲张、炎性或非炎性包块、组织增生等，增加了不少现代医学的表述方式，均属古代瘀血证所未见。事实说明，古今血瘀所属症状差异甚大。现代将肢体麻木、偏瘫纳入血瘀证诊断标准之中，大概系因脑血栓所致，而腹水则是肝硬化的必然结果，于是把潜藏在症状后面的病理改变脑血栓和肝硬化与瘀血对等联系起来，体现了典型的现代医学思维方式，而中医临床并非如此辨证。至于把精神狂躁、健忘和精神情志异常作为血瘀证的基本症状，同样偏离了传统中医辨证方式。我们知道，精神情志异常几乎涵盖所有的精神情志变化，将其纳入血瘀证的症状之中，显然没有道理。由于古今血瘀证症状差异显著，因而即便均称瘀血或血瘀，古今已本质不同。加之当今血瘀证诊断标准繁多且屡经变易，明显暴露出不稳定性和不确定性。依靠这样的诊断标准不可能还原传统血瘀证，难以正确判断动物造模血瘀证属性。事实说明，各种血瘀证诊断标准定性描述内容基本上背离了传统诊断方式，在判断动物模型血瘀证属性方面缺乏公信力。

（二）血瘀证成因与血瘀证动物模型的泛化

在中医病因学说中，除六淫、饮食、情志等因素外，瘀血和痰饮通常也视为病因。与其他病因不同，瘀血在作为病因的同时，本身又是多种病因引发之“果”，了解这个问题对血瘀证动物模型研制和评价非常重要。

近50年来血瘀证研究不断拓展，在疾病方面，血瘀证诊治广泛渗透到了冠心病、心律失常、心肌梗塞、慢性心力衰竭、动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、老年闭塞性动脉硬化症、高血压、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病、痛风性关节炎、缺血性中风、脑出血、肺心病、阻塞性肺病、紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰竭、上消化道出血、慢性乙型重型肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肤病、骨折、强直性脊柱炎、颈椎病、慢性前列腺炎、功能性子宫出血、子宫内膜异位症、痛经、产后出血、血栓闭塞性脉管炎、慢性肥厚性鼻炎、肠癌、肺癌等众多疾病。饶有意味的是，在肾气虚、肺气虚、脾虚、心气虚、阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝气郁结等诸证，也无一例外发现兼夹血瘀征象。并且血瘀证研究还在继续扩大战果，把触角延伸到更多的病证。

中医学认为，凡是影响血行的异常因素都能导致血瘀。因此，气滞可致血瘀，热壅则血滞，寒凝则血脉瘀滞，另有久病多瘀和虚而致瘀的理论认识，几乎包括了绝大多数病因。于是，临床上诊断的气滞血瘀、气虚血瘀、热壅血滞、阴虚血瘀、阳虚血瘀甚至血虚血瘀诸证都见诸公开出版物中。与临床相呼应，血瘀兼证动物模型也相继跟进，诸如寒凝血瘀、热毒血瘀、痰浊血瘀、肝郁血瘀（气滞血瘀）、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、脾虚血瘀、肾虚血瘀的动物模型陆续制造出来。其中，寒凝、热毒、痰浊、肝郁、气虚、阴虚、阳虚和肾虚等均作为血瘀证的病因而出现。其实质是，血瘀证动物模型不是直接制造出来的，而是分别施加了这些干预因素后，自然而然形成的。或者说，只要把寒证、热毒证、痰浊证、肝郁证、气虚证、阴虚证、阳虚证和肾虚证动物模型造出来，血瘀证也就同时搞定了。可以看到，血瘀证动物模型正是按照这样的思路研制出来的。

正因如此，血瘀证与其他各证、血瘀证动物模型与其他各证动物模型的界限消失了，差异不存在了。由于血瘀证病因无所不包、无所不在，导致临床上血瘀证在其他病证中毫无节制地泛化，且不可避免地引起血瘀证动物模型的泛化，以致于丧失了自身存在的必要性和实际价值。

（三）血瘀证客观指标对动物模型血瘀属性判定的影响

1986年修订的血瘀证诊断标准规定了7项实验室指标：（1）微循环障碍；（2）血液流变性异常；（3）血液凝固性增高和纤溶活性降低；（4）血小板聚集性增高或释放功能亢进；（5）血液动力学障碍；（6）病理切片示有瘀血表现等；（7）特异性新技术显示血管阻塞。其他血瘀证诊断标准中也加入了这方面的内容，虽略有出入，但都认为这些指标具备1或2项，即可独立做出血瘀证的诊断。实际操作时，人们免去了由症状体征判断动物模型证属性的麻烦，只要这些指标的检测结果一出来，动物模型血瘀证属性就确定了。也就是说，与其他动物模型证属性的判定多少依赖症状体征明显不同，学术界基本上未将血瘀证的症状体征作为动物模型血瘀证属性的判定指标。人们如此依赖血瘀证的客观指标，难道这些客观指标确实具有绝对排他的判断能力吗？！看一看古今血瘀证的症状构成和证本质研究的现状，即可明确地作出回答。

前已述及，现代血瘀证辨证所依赖的症状，与古代血瘀证差异甚大，依靠现实的血瘀证诊断标准不可能还原传统血瘀证。而血瘀证的多项客观指标正是借助现行血瘀证诊断标准建立起来的。具体操作时，均按照现行血瘀证诊断标准把符合基本诊断条件的受试者纳入观察病例，这些受试者来自可以诊断为血瘀证的不同疾病。在对预先设定的检测指标采集和测定后，再与正常组或非血瘀证组比较，进而确认血瘀证比较特异的检测指标，最终将这些指标确定为血瘀证的客观检测指标，或称微观辨证指标。有关肾本质研究、脾本质研究等，均采用这样的研究方法确定各证的客观检测指标。然而，此类研究的通病是：（1）因为一个证涉及众多现代医学疾病，故各证的诊断标准和纳入标准难以做到十分明确；（2）临床病例的采集难以包括符合血瘀证诊断的主要疾病，更不要说所有疾病；（3）以正常人和非血瘀证（或非肾虚组）者作为对照组，不可能将血瘀证与相关诸证借助某些客观指标准确地区别开来；（4）针对中医的证预先选定某个或一组客观评价指标，具有先验性和太多的不确定性。诸如此类，均从不同角度淡化证本质研究的客观性和科学性。故而，迄今为止未能发现任何一证的绝对或相对排他的客观检测指标，血瘀证也不例外。在没有可靠证据的情况下，用不确定的客观指标判定动物模型的证属性，等于把有待证实的东西作为是非判断的标准。

当前，血瘀证的造模方法较多，主要有高分子右旋糖酐法、肾上腺素法、肾上腺皮质激素法、肾上腺皮质激素加肾上腺素法、凝血酶法、去甲肾上腺素加牛血清白蛋白法、凝血酶加六氨基已酸法、大肠杆菌内毒素法、高脂饮食法、自然衰老法和冰浴应激法等^[6]。从中不难看出，肾上腺皮质激素法又是肾阳虚模型的主要造模方法；而大肠杆菌内毒素法同时又是热证、热毒证的常用造模方法；高脂饮食法常被用于制造痰浊证的动物造模；而自然衰老法通常认为符合典型的中医肾虚模型；冰浴应激法则被用于痹病等动物模型的制备。但最终都是依据血瘀证的客观检测指标判定造模动物的血瘀证属性。时下，血瘀证动物模型大量制造出来了，同时血瘀证及其动物模型又淹没在难以自拔的逻辑矛盾之中。

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