在中医界，既然把证候作为临床诊断和干预的对象，研制证候类中药新药自然成为天经地义的事情。如果证候是非常明确、规范和标准的，与此相关的中药新药开发，就成为不依托疾病的证和病证结合的中药新药研制的问题，按照《原则》、《标准》、学会和教材制订的辨证标准执行就是了。由于标准文献辨证互有参差，极不统一，而围绕西医疾病辨证虚拟症状普遍存在，导致证候类中药新药研制问题同样不少。在所谓证候类中药新药研制过短中，必然涉及证、证候、症状与病的关系、“证同治同”的实质与证候类中药新药研制、证或证候作为诊断和疗效评价指标以及证候类中药新药研制的可行性问题。

一、中医疗效评价指标研究中的证和证候

近10年来，要求建立中医药治疗具有优势的病种的疗效评价指标和方法的呼声日见高涨。这种想法基于：中医药治疗优势不突出，上市中成药中高效、速效和长效品种匮乏，究其原因是选用的疗效评价指标和方法不当，未能将中医药的疗效真正评价出来；因为中医药疗效有其自身的特点和表现方式，故其评价指标和方法也应具有中医的特色，如果暂且没有建立起自己的疗效评价指标和指标体系，就应尽早建立起来。正是在这一呼声敦促下，国家“863“计划项目、“973”计划中医理论专项和重大新药创制项目纷纷立项，大力资助中医疗效评价指标和方法研究。

我们对这一研究比较感兴趣主要基于两方面考虑，一是作为中医界新开辟的陌生研究领域，对其理应有所了解，且恰好实际参加了此项研究；二是该项研究不可逾越地涉及证候和辨证规范等术语和理论问题。也就是说，中医疗效评价指标研究是与证候和辨证规范密切相关的。这样一来，中医疗效评价指标和方法研究就不是一个孤立的科研项目，也不是简单的疗效评价指标问题。从国家重大计划和项目跟进资助此类研究，足以说明对其重视的程度。实际上，在未曾提出这个问题之前，中医的证既是诊断指标，又是疗效评价指标。中药新药临床研究和中医其他临床研究均把干预因素改善证的状态作为疗效评价的重要指标之一，直至今日仍然如此。开展中医疗效评价指标研究，并不是因为人们发现利用证候评价疗效出了什么问题，只是认为用现代医学的理化检测指标评价中医药干预因素的疗效，指标选择不对头，需要强化评价指标方面的中医特色。然而，当我们在持续开展中医理论研究中接触到这个问题时，立刻感觉到这是一个与中医基础理论研究密切相关的学术问题。坦率地说，刚一涉及这个问题便马上意识到，该项研究立意不清、思路混乱、科学性差、基本上缺乏可操作性。因为只要与证候和辨证规范扯上干系，一系列问题便不可避免地凸显出来。

（一）中医疗效评价指标研究若干认识问题^[1]

研究中医疗效评价指标和方法，至少涉及疗效评价指标与评价方法、中医疗效评价指标与西医疗效评价指标、证作为中医诊断指标和疗效评价指标、中医疗效评价指标与辨证规范、证与量表、疗效评价指标的中医特色和普适性、各种疗效评价指标的属性（中间指标、替代指标和终点结局指标）、应用场合和等价性等诸多问题。

1.中医疗效评价指标研究与辨证规范研究的关系  只要开展把中医证候作为中医药干预因素的疗效评价指标的研究，病辖诸证的规范化、标准化就成为必须事先解决的根本问题。中医辨证规范集中解决两大方面的问题，一是病证所属症状、体征的规范；二是疾病所属各证的规范。前者具体包括病证所属症状术语规范、症状间逻辑关系规范、症状体征分级规范、症状体征测量方法规范、症状体征诊断规范、体征（舌、脉象）诊断客观化等。后者则要完成西医疾病所属各证基本构成规范；西医疾病所属各证构成比确定；病证所属症状的基本构成规范；西医疾病中医各证临床诊断标准规范；西医疾病中医各证基本演变趋势确定；西医疾病分期、分类、分型、病情、疾病发展阶段与所属中医诸证的对应关系的确认等。

显而易见，上述辨证规范所要解决的问题不仅与中医的临床诊断和遣药组方有关，同样与中医临床疗效的评价密切相关。这些问题未解决，疗效评价指标中体现中医特色的内容便不能提取出来。所谓中医疗效评价指标和方法的研究也无从谈起。由此可知，辨证规范研究是中医临床疗效评价指标和方法研究的基础性研究工作。亦即辨证规范搞清楚了，方可顺理成章过渡到中医疗效评价指标和方法的研究。两种研究密切相关，但层次分明，有先有后，必须分步进行。需要指出，最初人们多半将中医疗效评价指标和方法研究视为中医干预因素临床疗效评价研究，并按照这一思路设计临床研究方案，最典型的是设对照组，以考察和确认中医疗效评价指标和方法。这说明，起初中医疗效评价指标研究明显混淆了此项研究与疗效评价研究的差别，把中医疗效评价指标和方法的研究建筑在辨证规范尚不确定的基础之上。因而，此项研究宛如沙中楼阁，没有坚实厚重的根基，其结果自然是在预料之中的。

2.中西医疗效评价指标之间的关系  在疗效评价指标和疗效评价方法之间，前者决定后者，后者服从和服务于前者。因此，中医疗效评价指标和方法的研究中，关键是评价指标问题。谈到疗效评价指标，必然涉及中、西医两类疗效评价指标之间的关系。经过归纳，中医临床经常使用的疗效评价指标有证候、量表、生存率、生存期、放化疗完成率、症状、体征、理化检测指标（影像学指标、功能检测指标、生化指标、病理指标等）。其中除证候外，均为现代医学的检测指标。这些指标又可分为定量指标和半定量指标。中医的证、量表、生存质量和生活质量等属于半定量指标，生化指标、病理指标和生存期等属于定量指标。因这些指标在疗效方面的论证强度不同，故现代医学将其分为主要指标和次要指标，主要指标又称金标准。其实，疾病性质不同，选择的疗效评价指标自然有别，所谓的金标准是针对具体疾病而言的，未必定量指标都是金标准。

就现代医学的疗效评价指标而言，不同指标回答疗效的侧重点不同，疗效评价的客观程度不同，反映的疗效水平不同，适用的疾病也不同。一般来说，量表适用于神经精神疾病、慢性病和退行性病变等；生活质量常用于慢性病疗效的考察；生存质量、生存率、生存期和放化疗完成率等主要用来评价癌症的疗效；症状、体征则可考察多种疾病的疗效；理化检测指标因性质不同可作为多种疾病的评价指标。其中量表、生存质量、生活质量和症状作为疗效评价指标，注重患者自身的心理感受，这是顺应医学模式转变而提出且逐渐得到重视的疗效评价指标。中医的证候若可作为疗效评价指标，与量表等大致同属一类，应用的场合大体相同。

不可否认，以上指标用于疗效评价的意义各不相同，且都曾在中医临床研究中使用。开展中医疗效评价指标和方法研究时，必须对这些指标的取舍确定一个非常明确和科学的原则。笼统地说，证候作为疗效评价指标似乎不应舍弃，那么现代医学的疗效评价指标是否留用？各项指标取舍的理由是什么？此类研究不应以全面建立中医自己的疗效评价指标为目的，也不应以舍弃现代医学的疗效评价指标为指归。正确的做法是，以评价指标和方法的客观性和科学性为依据，合理取用上述各种疗效评价指标。那种不分青红皂白存此废彼或厚此薄彼的做法，显然都是不可取的。如果认同这一点，此类研究就应在综合各类疗效评价指标的基础上，明确各类指标评价的目的、性质、特点和适用范围，明确这些指标中哪些是中间指标、替代指标还是终点结局指标，在正确原则指导下，对每一种疾病疗效评价的侧重点和多种疗效评价指标的选择使用提出合理的建议。

3.证候作为疗效评价指标的科学性问题  可以注意到，各版《原则》对所列每一种疾病都确定了中医证候的疗效判断标准，这等于说所有的疾病都要评价中医证候的疗效。换言之，不管具体疾病的类型如何，只要采用中医药治疗，都必须把证候作为疗效评价的必选指标。强调建立具有自身特色的中医疗效评价指标和方法体系，进一步突出了证候在中医疗效评价中的地位和作用。这样好像坚持和维护了中医自身特色，而实际情况又会如何呢？

以习惯性便秘为例，辨寒热虚实论治可收其效。在疗效评价时，若将参与辨证诊断的嗳气、乏力、神疲和气短等作为疗效评价指标则会偏离疗效评价的侧重点。毫无疑问，以排便间隔时间、每次排便所需时间、大便质地变化、排便困难与否、疗效维持时间等作为疗效判定的指标，能够客观反映中医药治疗本病的真实疗效。如果是原发性骨质疏松，骨折发生率便成为疗效评价的终点结局指标。在这种情况下，相关证候的疗效判断已无实质意义。如果坚持将证候作为疗效主要评价指标，难免有降低疗效标准以提高疗效的嫌疑。若为慢性肝炎，通常会同时选择血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等客观指标，以及中医的证候、生活质量或相关量表等半定量疗效评价指标。当然，若中医药治疗围绝经期综合征和老年痴呆之类的疾病，则倾向于采用中医的证候或有关量表进行疗效评价。

由此可见，并不是所有的疾病都适合用证候来评价中医干预因素的疗效。疗效评价指标的选择必须服从科学原则，因病制宜。否则，所有疾病都要评价中医证候疗效，就会出现两方面问题，或偏离疾病疗效评价的侧重点，或降低疗效评价标准以获取虚假的疗效。虽表面看来在疗效评价方面保持了中医特色，却可能抹杀了中医药干预因素的真实疗效。根据实际情况，在中医药作为干预因素的情况下，证候在临床疗效评价时可能存在3种表现形式，一是证候作为疗效评价的主要指标，二是证候作为疗效评价的辅助指标，三是压根不用证候评价疗效。对于第二、三种情况，是否丢弃了中医自身的特色呢？实事求是地说应当不会，因为坚持辨证论治本身已经保持了中医药诊疗特色。

有鉴于此，应当在确定有关原则的基础上，对适合以证候评价中医疗效的疾病、疾病分期、疾病分型、疾病分类和病情等作出规范，这应当是此类研究的重要内容之一。尚需指出，确定将中医证候用于某些疾病或疾病发展阶段的疗效评价，是基于这样的假设，即证候诊断标准是科学的这一基本前提。

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