二、《中医体质分类和判定》标准问题

如同辨证论治一样，中医体质分类的规范化、标准化和定量化十分重要，是开展体质学说理论和应用研究的基本前提条件。中医体质分类的规范化、标准化和定量化是一个循序渐进的过程，但这个过程显得过于漫长。经过历代医家和现代中医学者的不懈努力，中华中医药学会于2009年颁布了《中医体质分类与判定》的标准，规定了中医体质的的术语、定义、9种中医体质基本类型、中医体质类型特征和中医体质分类判定标准。标志着中医体质分类规范化、标准化和定量化已经臻于完善，开始进入应用、再评价和修订的后续发展过程。时过5年，该标准的示范作用已经显现，特别是在拓展中医体质流行病学调查方面，治未病（亚健康状态）的临床实践方面，正在推广应用过程当中，并且影响也越来越大。

不过，考察中医体质分类的历史过程，全面收集、归纳和分析现代专家学者有关中医体质的具体分类方法，就会发现古今各种体质分类差异甚大。特别是近几十年来，中医体质分类方法层出不穷，种类繁多。学会标准虽在各种体质分类方法基础上实现了统一规范，然而因众多分类方法称谓五花八门，单一与复合体质交叉并存，许多体质或有或无，应用频次相差悬殊，指望学会标准一蹴而就是不可能的。在学会标准颁布5年之后，客观地评价其利弊得失，无疑是必要的。对众多体质分类方法进行统一规范，应当首先确定公认、客观、科学的规范原则和方法，这是确保体质分类合理规范的关键。因为学会标准是按照王琦建立的体质分类方法制定的，故而王琦团队的规范原则和方法应当成为讨论的侧重点。

（一）建立中医体质分类标准的原则和方法问题

按照王琦的说法，学会标准的分类，继承了古代及现代体质分类方法的临床应用性原则，以及现代学者以阴、阳、气、血、津液的盛、衰、虚、实为主的分类方法；体质分类命名的理论依据也大都是依据人体脏腑经络、气血阴阳津液在非正常状态下的差异表现，并结合中医学的病因病机理论而提出来的，便于理解和应用；同时还注意保留那些出现频率较多的体质类型^[7]。

建立体质分类标准，文献研究需先行。王琦广泛收集了古今体质分类文献，侧重参酌现代体质分类研究成果。通过综合分析王琦、匡调元、母国成、何裕民、秦德平、杨常青、赵志付、庞万敏、林齐鸣、和嘉芳等10位专家介绍的体质分类方法，确认各种体质总计达109种之多^[8]，其中常见体质类型有正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质、阳盛质、气虚质、气滞血瘀质、阴盛质、气血两虚质、湿热质、阴阳两虚质、血虚质、气滞质等14类。各种体质类型出现的频次分别是：正常质9次、阴虚质和阳虚质各10次、痰湿质9次、瘀血质8次、阳盛质6次、气虚质、气滞血瘀质和湿热质各5次、阴盛质和气血两虚质各4次、阴阳两虚质和血虚质各3次、气郁质2次^[7]。从中保留了自己早前确定的由正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质和瘀血质组成的七分法^[9]，新增气郁质和特禀质2种，组成中医体质的9种基本类型。后者最终被确认为学会标准。可以看出，由7种到9种体质分类法，表面上综合了诸家体质分类方法，然就实际内容来说仍属一家之言。那么作为学会标准的体质九分法是否执行了自身确定的规范原则和方法呢？

在九分法中，舍弃了14种常见体质中的阳盛质、阴盛质、血虚质3个单质，以及气血两虚质、阴阳两虚质和气滞血瘀质3个复合质。这些常见的单质和复合质，都是阴阳、气血方面的失调偏颇。将它们排队在外，显然未能不折不扣地执行“以阴、阳、气、血、津液的盛、衰、虚、实为主的分类方法”，显露出具体操作中的随意性。对于舍弃阳盛质、气滞血瘀质，其解释说，按阴阳平衡的理论有阴虚质就应该有阳盛质，实际上也存在阳盛体质，但这种体质对健康并没有什么影响，故未被列为基本体质类型。气滞血瘀质可以作为瘀血质和气郁质的兼夹体质，故也未被列为基本体质类型^[7]。如果阳盛质确实存在，属于阴阳、气血、盛衰、虚实的纳入范围，就应纳入体质类型，而认为阳盛质对健康没有什么影响而拒绝纳入，显然没有道理，正常质（其称平和质）对健康也没有什么影响，不是照样纳入九分法的标准里吗？另外，凭什么知道阳盛质对健康没有什么影响，是凭经验还是其他客观依据？如果想当然地对体质类型予以取舍，便违背了自己确定的分类原则。至于气滞血瘀质之类的复合质，决定取舍的关键是中医体质中是否存在。倘若确定存在气滞血瘀质等，就应予以保留。值得注意的是，换了一个场合，王琦团队也会不经意中否定自己建立的标准，提出自相矛盾的认识。在一项跨地区大样本（21948例）的体质流行病学调查中，就曾确认在2/3的偏颇体质中，同时具备2种或2种以上的偏颇体质特征，即兼夹体质普遍地存在于广大人群当中。兼夹体质有的比较明显而易于辨认，有的则不太容易辨认。可以说，在众多的体质问题中，有关兼夹体质一直未能有较好的评定方法^[10]。不久前，在对体质学说研究做文献分析后，他还有针对性地指出研究存在的两点不足，其中包括“对于兼夹体质的研究，也少有人报道”^[6]。由此可见，一方面九种体质类型明确地将复合质排除在外，另一方面又承认其客观存在，间接否认了自行建立的由学会颁布的标准的可靠性和权威性。可以想象，在学会标准未曾设立兼夹体质的情况下，人们参照此标准开展相关研究时，通常做法是照章办事，不会随便增加其他体质类型，故而出现兼夹体质的研究报道很少不足为奇。

此外，最令人费解的是血虚质被剔除在学会标准之外，且未作任何说明。这不仅违反了以阴阳、气血、盛衰、虚实为主的体质分类原则，也与中医基础理论相背。对舍弃血虚质之类显而易见的问题，未作丝毫解释是不可思议的。当然，不排除其中有难以言表的隐忧。可以想象，如果在体质分类中纳入血虚质，理应对其下定义，明确血虚质特征和成因，这样必然与不同原因引起的贫血联系起来，而体质学说早已明确体质与疾病是有区别的，两者不能混同，爰与其纳入造成混乱，不如舍弃减少麻烦，这大概是体质分类标准中舍弃血虚质的根本原因。然而，此举非但于事无补，反而留下了无法回避的逻辑悖论，即体质类型中舍弃血虚质没有道理，而保留血虚质又明显不妥。

对于新增的特禀质，王琦认为，虽然古今中医学者并没有提出，但已有禀赋遗传的认识。这一体质类型确实常见，如过敏体质就属于特禀质，本着临床实用性的原则增加了特禀质^[7]。不过，特禀质可供诊断的形体特征为“过敏体质者一般无特殊”，而“常见表现”确认的“哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏”等则是进入发病状态的症状。也就是说，此类人群未曾发生过敏之前，是不可能凭借形体特征和常见表现确定为特禀质的。而一旦发生过敏，即已进入疾病过程，是否还以体质类型相称？再则，特禀质的称谓完全丧失了中医的味道，与其他偏颇体质和中医理论没有关系，自然被“孤立”和“封闭”起来，断绝了通往疾病状态下与中医辨证相连的管道和桥梁。

事实说明，现行学会标准确定的九种体质类型无论从理论上还是众多学者研究的结果上，均不够完善，存在严重的逻辑缺陷。显而易见的问题是，在实施中医体质分类规范时，制定的规范原则与方法是不严密、不周全的，而执行中灵活性过强，致使粗线条的规范原则和方法形同虚设，进而出现中医体质分类标准刚刚建立就已过时的尴尬局面。现在可以说，虽然有了学会标准，但中医体质究竟当分几类？具体分为哪几类？仍是一个悬而未决的问题。

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