（二）体质分类的差异性和体质因素的关联性

在学会标准中，对9种体质按照总体特征、形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向和对外界环境适应能力6个方面分别予以介绍，给人们的感觉是，各种体质皆可借以泾渭分明地区别开来。不过，由于9种体质五方面内容是通过经验决策确定下来的，因而这个标准的合理性和科学性本身就需要证明。其中涉及两个最关键的问题：

1.体质分类的差异性如何区分  体质分类的差异性，是指不同体质借助各自分类指标区分开来的客观性和排他性。以“形体特征”为例，学会标准确定气虚质与阳虚质的指标均为肌肉松软不实，阴虚质为体形偏瘦，痰湿质为体形肥胖，腹部肥满松软，湿热质形体中等或偏瘦，血瘀质胖瘦均见，气郁质形体瘦者为多。由此可见，各种体质的形体特征大都互有交叉和重叠，不是界限分明、绝对排他的。形体特征比较典型的痰湿质，古今公认为肥胖体形，但反过来形体肥胖者未必都是痰湿质。王琦团队的研究已经证明，肥胖人有肥胖痰湿体质和肥胖非痰湿体质两类人群^[8]。痰湿质尚且如此，其他体质的体形特征便更不典型了。因而所谓体质的“形体特征”多半是模糊和不分明的。

关于体质的“常见表现”，实际参酌了疾病状态下的气虚证、阳虚证、阴虚证、痰湿证、湿热证、血瘀证和气郁证（肝郁证）的诊断指标，只不过删除了与疾病有关的诸证的诊断指标。这就出现一个有待澄清的问题，体质与证（通常误称为证候）究竟是什么关系？有无区别？可以注意到，几乎所有的体质研究者均强调体质与证不同。何氏直截了当地批评说：有的作者有意无意地把体质和病证扯为一谈。如阴虚、阳虚、痰湿、湿热、气虚、瘀血等本是一些“证”的名称，其尾添上个“质”字，并没改变其内涵。这样，人们很自然地把体质和病证等同起来，体质也就失去了它自身的特定涵义和研究价值^[3]。换个角度他却认为，正是藏象、气血津液等构成了体质学说的理论基础^[11]。强调体质又离不开同样作为证的理论基础的藏象和气血津液，最终还是与证脱离不了干系。可以说，几位有建树的体质研究专家都在这个问题上显得非常无奈和纠结（后续专门讨论）。尚需指出，参照体质分类确定的“常见表现”，在实际生活与医疗实践中，虽然可以发现较为典型的某种体质，但多数人的体质特征是不典型的^[10]。既然如此，又是依据什么把大多数体质特征不典型的人十分准确地划分为9种类型呢？此外，体质“常见表现”中诸如胸闷、易生痤疮、易带下增多、神情抑郁、哮喘、风团、咽痒、鼻塞等，已经超出体质指标的范围，等于把疾病状态下的症状混同体质的“常见表现”。如果将这些处于疾病状态下的可见症状排除掉，体质特征不典型者将更多，区分体质类型将愈加困难。

“心理特征”方面的情况基本也是如此。学会标准明确气虚质性格内向，不喜冒险；阳虚质性格多沉静、内向；阴虚质性情急躁，外向好动，活泼；痰湿质性格偏温和，稳重，多善于忍耐；湿热质容易心烦气躁；血瘀质易烦，健忘；气郁质性格内向不稳定、敏感多虑。可以看出，气虚质与阳虚质和气郁质、阴虚质与湿热质和血瘀质、平和质与痰湿质之间的心理特征相同或互有交叉，如果其他指标也不典型，体质之间如何区分？特别需要指出，在9种体质与9种心理特征之间建立这样的对应关系，其客观依据又是什么？通过什么研究证实的？

关于“发病倾向”的问题也大同小异。认为气虚质易患感冒、内脏下垂等病；湿热质易患疮疖、黄疸、热淋等病。诸如此类，建立这样的因果关系，不能靠想当然，一定要通过科学研究予以认定。如果有谁做过体质与疾病因果关系长期的流行病学调查，就应出示相关数据和证据；假使未做，这些“发病倾向”便有待逐一研究证实，否则是靠不住的。

总体说来，体质类型若确实存在，其差异性不会是单一或少数指标决定的。这种差异性应是多因素共同表征的，是基于关联性的差异性。鉴此，不应采用简单的方法区分综合特征，必须运用反映综合特征的方法把不同体质区别开来。更为重要的是，在多数人体质表观信息不典型的情况下，如何把体质分类客观建立起来和区别开来，这是体质研究最棘手，一开始就应着力解决的问题。遗憾的是，所有的体质研究均淡化了这一点。

2．单一体质各因素的关联性问题  体质内部各因素的关联性，是指每一种体质按照总体特征、形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向和对外界环境适应能力6个方面确定的判定指标之间的关联关系，以及某一特征中若干指标间的关联关系。《中医体质分类与判定》的颁布，似乎已经解决了这些问题，其实并非如此。

以气虚质为例，学会标准确定有肌肉松软不实（形体特征）、气短懒言（常见表现）、性格内向（心理特征）、易患内脏下垂（发病倾向）和不耐风寒（对外界环境适应能力）等，从客观性和科学性角度，可以提出这样的质疑：将这些指标归纳到气虚质之下，有事实依据吗？如果仅仅有临床经验依据，显然是不够的。在同一项指标中，如“常见表现”则有平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱多个具体指标，这些指标之间有紧密的关联关系吗？又是凭什么确定的？诸如此类，在单一体质各项特征之间、单一特征具体指标之间，相互关系的建立均未经严密、科学地论证。

中医界在诊疗和研究的各个环节上，习惯以经验决策代替科学决策。经验非常重要，但其局限性不可忽视。针对《中医体质分类和判定》标准，在6项指标之间、各指标内的具体指标之间，首先需要证明它们是否存在“啤酒与尿布”的关联关系，然后再确认相互关联的逻辑基础，进而为标准制定提供有力证据。显然，现行体质标准尚未经历这样的研究和锤炼过程。综上所述，《中医体质分类和判定》存在问题甚多，许多关系和因素是不确定的，有待系统证明。现在看来，学术界不适当地夸大了这一标准的作用、价值和科学性，借以开展的延伸研究必然暴露出许多先天不足。因此，现阶段尚不宜将中医体质学说拔高到中医体质学的高度。