四、中医体质与证潜在逻辑矛盾

前面讨论体质定义时已经强调，在对体质做出本质性诠释的同时，还应与中西医病证严格区别开来，对由体质向病证转化的关系阐释清楚，把未病状态下的体质与已病状态下的体质的深层关系揭示出来。分析表明，中医体质研究尚未摆脱表观层面和描述性分析。因而由中医体质研究的现实成果中，难以提炼升华出深刻揭示其内涵的本质属性，有关体质与病、体质与证、非病体质与已病体质的关系，也不可能交待清楚。以上体病关系的剖析进一步证实了这些基本判断。

王琦强调体质可分、体病相关和体质可调是体质辨识的三个关键科学问题。实际上，真正决定体质学说命运的是体质与证的关系。在中医界，毕竟证与病不同，人们对证的重视程度远比疾病为甚，故具体讨论和明确中医体质与证（包括病机）的关系显得格外重要。与中医体质研究者关注的角度不同，我们关心的问题是，作为与证属于同一学术体系的体质学说，为什么能在证的研究每况愈下、日趋混沌的情况下，竟能十分热络、一花独秀？现在就来揭开遮掩体证关系的“神秘面纱”。

1．由所处非病和已病状态难以区分体质与证

据王琦所说，体质类型是非疾病状态下的生理及病理表现，而证候（按照《中医基础理论》的说法应是证）是疾病状态下的临床类型^[5]。在理论上如此表述，似乎已将体质与疾病区分开来，不过，若以气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质和气郁质作为非疾病状态下的病理表现，理应明确这7种病理体质与疾病状态下出现的气虚证、阳虚证、阴虚证、痰湿证、湿热证、血瘀证和气郁证有何不同？如果认为这两者之间是有区别的，理论上就可能存在病理体质与疾病状态的证相互叠加的情况。当此之时，又是如何把疾病状态下的某质与某证区别开来呢？毫无疑问，如果不能正常区别两者，干预措施便不能准确实施。陈氏^[21]将女性体质分为正常质、阴虚质、阳虚质、肾虚质、气血虚弱质、痰湿质、瘀滞质7种，大体采取与此相同的体质分类方式。针对这种情况，何氏尖锐指出，有的作者有意无意地把体质和病证扯为一谈。如阴虚、阳虚、痰湿、湿热、气虚、瘀血等本是一些“证”的名称，其尾添上个“质”字，并没改变其内涵。这样，人们很自然地把体质和病证等同起来，体质也就失去了它自身的特定涵义和研究价值[3]。显而易见，如果体质和证均使用气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀和气郁这样的称谓，两者之间的混淆是不可避免的。但是，倘若不这样称谓，换一种叫法是否可行呢？匡氏和何氏均将体质分为6类，或为晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦（白光）质、正常质6类；或称强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、瘀迟型6种。这两组体质分类与王琦9分法有所不同，与疾病状态下的辨证称呼也有所不同，看似将体质与证在称谓上区别开来，但这些体质对临床辨证是否有影响，两者是彼此重叠，还是交叉存在，若属交叉存在又当如何区别？这些问题尚未得到妥善解决。刘氏大概有感于此，在综述体质研究现状后指出，在具体的临床应用中如何区别体质与证缺乏一个简单可靠的方法^[22]。进而从一个侧面反映了企图用非病和已病这样的背景条件把体质与证区分开来是压根不可能的。

2．从形成因素难以区别体质与证

王琦认为，体质与证的形成因素不同，体质在形成过程中先天因素、后天因素、社会因素等都对其形成产生重要影响。而证候是由多种致病因素及机体对其做出的疾病反应、治疗是否合理等几方面影响形成的。体质形成的后天因素包括年龄因素、饮食因素、锻炼情况、生活起居习惯、疾病因素及用药情况长期情绪状况、地理环境、社会因素、生活环境等^[5]。其实，这些因素恰好也是疾病生成的基本条件，而证候是疾病状态下的反应类型，因而这些因素同样是证候赖以形成的基本条件，因此体质与证的后天因素同样没有什么差别。

体质学说强调先天禀赋在体质形成过程中的主导作用，而证则是病因作用于人体体质后产生的一种反应形式，没有病因就没有证^[2]。其实这也是一种片面认识。证依赖于疾病而存在，许多疾病同样取决于先天禀赋（遗传）。即在大体相同的后天条件下，不仅体质取决于先天禀赋，疾病的罹患同样受遗传因素的影响。诸如原发性高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松症、肥胖症、地中海贫血、先天愚型、血友病、白化病等遗传性疾病，无论处在隐性或显性阶段，它们的体质和证都与遗传有着直接或间接的关系。因此，旨在从形成因素方面将体质与证区别开来，同样是不可能的。

3．从形成特点难以区别体质与证

王琦认为，体质形成的进程比较缓慢，证候形成的进程较快。其理由是，体质类型的形成从先天基础到后天影响，整个过程需要经历很长时间，贯穿于生命的全过程，包括健康与疾病的过程。因此体质的形成是一个缓慢的过程。而证候的形成从发生、发展、变化到结束，其过程是伴随在疾病过程中的，是随疾病的变化同时发生变化的。故证候的形成相对较快^[5]。这一认识同样忽略了遗传性疾病的发生、发展过程。诸如冠心病、原发性高血压、糖尿病等的发病年龄日趋年青化、低龄化。于是非疾病状态下的体质形成期明显缩短，而疾病状态下的证候期反倒延长了。另外，许多退行性、慢性疾病在长达数十年的发展过程中，由于症状变化比较缓慢，证的变化自然也不显著。以急性传染性疾病（急性热病）症状变化快，证的传变也快，借以代表疾病状态下的所有情况，显然是以偏概全。因此，对体质和证的形成特点一概而论，认为体质形成时间缓慢，证候形成较快，与全部临床事实不符。尚需指出，临床上很多疾病已经形成了，而证候却不曾显现，通常是在例行体检时方才发现。如一些癌症、脂肪肝、肝炎、慢性肾炎等。可见，从形成特点区别体质与证，同样是困难的。

4．从涵盖范围难以区分体质与证

王琦认为，体质类型可包容多个证候，而证候不能包容多种体质。由于体质的稳定性及证候的错综复杂性和相互转化等特点，某一体质类型的人在发病时，往往兼见几种证候。相反，某一证候在某人身体发生后，此人原本属于的某一种体质在证候的发展变化中，是很难发生改变的。因此，一个病人的某一个证候阶段是很少见于两种以上体质类型的^[5]。这只是对体质与证的关系大概如此但并非符合临床实际的主观臆断。试想一下，一个原属气虚质的人，在疾病状态下应当如何体现证的规律性变化呢？按照中医理论，或许存在两种情况，一是气虚质直接转化为疾病状态下的气虚证；二是由气虚质转化为与气虚有因果关系的气虚血瘀证、气阴两虚证等（当然这只是由中医理论推测的结果）。恐怕不能由气虚质转化为疾病状态下的肝郁气滞、热毒炽盛等证，因而体质类型不存在包容多个证候的先决条件。需要指出，体质类型在疾病状态下向证转化的规律性不应是主观推理出来的，只能通过临床流行病学调查得以证实。非常遗憾的是，体质研究者大概认为没有这个必要，从未有人开展过此类研究。所有的结论都是自行推导出来的，这不能不说是一个非常大的缺憾。

所谓“一种体质在证候的发展变化中是很难发生改变的”，即便不借助临床流行病学调查也能对其科学性做出判断。我们知道，一种遗传疾病在遗传基因尚未表达前，姑且认为以体质状态存在，当遗传基因表达后进入发病状态，它便以疾病的方式存在；当然如果收集到足够的四诊信息就会被诊断为某种证，同时又以证的方式存在。按照体证相关的说法，未发病前的体质与发病后的证必然存在本质性联系，这种联系由体质向证的转化中体现出来，如果说没有改变，体证相关又从何谈起呢？至于“一个病人的某一个证候阶段是很少见于两种以上体质类型的”，从人们已经观察的情况也是说不通的。虽然体质9分法舍弃了气血两虚质、阴阳两虚质和气滞血瘀质，但王琦本人并未否定这些复合质的存在，并有其他学者确认了这些复合质的存在。分解这些复合质，可以得到气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质和血瘀质等，此即说明复合质本身就是同时存在的两种以上的体质类型，在罹患疾病时，必将把同时存在的两种体质——复合质一并带入疾病状态并参与证的构建，在疾病某一发展阶段同时存在。至此，体质与证还是没有区别开来。

5．从指向目标难以区分体质与证

王琦认为，体质类型所指向的目标主要是“人”，将人作为研究的主体。而证候的指向目标是“病”，是疾病的某一阶段^[5]。这种套路的认识中医界并不陌生，曾经出现在业内对中西医的目标和医学模式的比较方面。中医界普遍认为，中医医有病之人，以人为本；西医治人之病，以病为本。中医的这个治疗特点理应包括辨证论治和治未病的思想。现在把目标取向的人与病分别放在体质和证候上，显然与中医界的上述认识相背。至于指向目标在阐述上虽有不同，但只要以气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀和气郁共同命名体质和证，且两者具体表现形式基本相同和相通（如语音低弱、气短懒言、疲乏、精神不振、易出汗、舌淡红、舌边有齿痕、脉弱，是气虚质和气虚证的共同表现），要想从指向目标方面将体质与证区别开来同样是不可能的。如果仅仅在理论上强行区分开来，实际操作也没有任何意义。由此可见，所谓体质针对的是人，证候指向的是病，仅仅是一种说词而已，对于区分体质与证候，没有任何意义。

6．体质与病机的关系问题

一般情况下，体质研究者关注并讨论体证关系，偶尔也会论及体质因素对病机的影响。王琦把病情可随体质而变化，即阴虚质者受邪后多从热化，阳虚质者受邪后多从寒化，痰湿质者，受邪后多从湿化、寒化之类，以中医所谓“从化”作为病机，建立体质与病机之间的联系^[12]。这里存在三方面问题，一是这种“从化”关系是如何建立起来的？是凭经验或推测，还是通过科学研究证明的？二是具体说来，阴虚质受邪后多从热化，这个热是实热还是虚热？基于中医理论，若“从化”后出现的是虚热证尚马马虎虎，若为前者，又是如何由虚质转为实证的？阳虚质和痰湿质受邪后都从寒化，那么阳虚质与痰湿质又区别在哪里？如果痰湿质受邪后不从热化，临床上的痰热证来自何处？三是从中医病机的本原来看，根据《素问．至真要大论》病机十九条体现的实质内容，病机实际包括病位（诸风掉眩皆属于肝之类）、病因病性（暴注下迫皆属于热之类），而《中医基础理论》中所说的证同样具备病位、病因、病性的基本属性，两者含义完全相同。可见，由于在病机之外又抛出一个与之表义相同的证，病机与证的关系便长期混淆不清。这样以来，借助病机，体质与证也建立了“从化”关系，进而使千方百计将两者截然分开的努力功亏一篑。

7．一病多质与一病多证孰是孰非

在王琦研究的一病一质和多病一质之外，学术界的研究总是富有创造性。人们不受这一规定的限制，探索一病多质的可能性和存在方式。结果出乎人们的预料，一病多质竟然普遍存在，在与一病一质和多病一质形成冲突的同时，还改变了一病一质和多病一质与一病多证关联的方式和途径。

确认糖尿病常见体质为痰湿质、阴虚质、血瘀质、湿热质，其中痰湿质是糖尿病人群中最常见的体质类型之一^[16]，便得出了一病多质的分析结果。王琦认为糖尿病和中风等均属痰湿质，2002年版《原则》曾为糖尿病建立了阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚血瘀水停证和血瘀脉络证5证。阴虚质与阴虚热盛证、血瘀质与血瘀脉络证、湿热质与湿热困脾证似乎有“从化”关系，而诸证竟然均与痰湿无关。各种研究结果相差之甚超乎意料。又如，乳腺囊性增生病中医体质类型依次为气郁质、平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、瘀血质、湿热质、特禀质、痰湿质^[18]，9种体质一应俱全，均有分布。1997年版《原则》为之建立肝郁气滞证、血瘀证、痰湿凝聚证、冲任失调证4证。大体气郁质对应肝郁气滞证、瘀血质对应血瘀证、痰湿质对应痰湿凝聚证，另外诸质与冲任失调证的对应和“从化”关系却未能体现出来，原因何在则不得而知？诸如此类，一病多质与一病多证的对应关系的混乱开始浮出水面。接下来，中医界必须回答，一病多质与一病多证是否客观存在？如果是，一病多质与多证之间是什么关系？这种一病由多质到多证的“从化”关系究竟是如何建立并体现出来的？如果不是，一病一质和多病一质过渡到一病多证的“从化”关系又是如何实现的？在疾病状态下的一病多质与一病多证是否是重叠关系，两者有同时存在的必要吗？说到这里可以看出，体证关系完全搞成了一锅粥。这些问题不搞清楚，体质学说必将成为乌托邦式的学术清谈，借以开展的所有研究都是经不起推敲的“智力游戏”。

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