五、体质学说与辨证体系的关系

通过对中医体质与证之间潜在问题的考察分析，两者之间不为人知的诸多深层次问题开始显现出来，这些问题的严重性令人震惊。发现这些问题，最初并非来自对体质学说的直接反思，而是对西医疾病辨证规范研究的延伸探索和“歪打正着”。鉴此，进一步阐明体质与证、体质学说与辨证体系的关系，便于全面把握基于体质的治未病和面向证的辨证论治的研究现状，理性处理这方面的问题。

1．体质学说与辨证体系隶属同一学术共同体

关于体质与证的关系，是体质研究者均要论及的话题。匡调元指出，有什么样的体质类型，即可能形成什么样的证候（这个证候其实应为证）^[2]。由于他只确定了6种体质类型，故而与临床上数百个证之间不可能是一对一的关系。由6种体质如何转化为临床上众多的证尚不得而知。据国医大师颜德馨所说，实际存在“体质与证的固有相属性，体质与证的潜在相关性，体质与证的从化相应性”^[23]。所论虽较抽象，但体质与证的3种关系旨在确认两者的高度关联性。何裕民强调，证的基础其实是体质，是特定的身体素质，接受了某种病因刺激，或受到某种病理过程的影响，从而表现出某种较有特异性的病理反应状态和类型。因此，证的研究完全有可能在体质研究的先导下取得进展或突破，而体质研究较证的研究更容易实施。中医学的辨证论治也可藉此而逐步得以光大^[11]。他将体质与证的关系似乎讲得更透彻，即证的研究的进展或突破，当以体质研究为先导。但他提出的体质6分法同样未能明确如何演化为临床上数百个证的，留给学术界的仍然是一头雾水。王琦认为体质影响证的性质。具体说来，中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型（证候类型即证）是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因及病位等方面的概括。证与个体的体质特征、病邪性质、受邪轻重、病邪部位等因素密切相关，但起决定作用的是个体的体质特征。证常随体质而转移。体质是决定疾病发展过程及证候类型演变的重要因素^[12]。体质与证，无论是偏颇还是盛衰，都是阴阳气血津液的异常变化，这是两者相通的基础。至于9种体质如何向临床状态下数百种证转化，王琦同样没有讲清楚。对诸家所论的总体印象是，虽均比较笼统空泛，但有一点是明确的，体质是向疾病状态下的证定向过渡必须经由的过程，体质与证之间存在着由前者向后者转化的因果关系。借助这种关系，体质学说与辨证体系有机联系起来，并浑然一体。

在理论探讨之外，王琦等系统建立了《中医体质分类与判定》的学会标准，从具体的体质辨识指标同样可以看出体质与证的亲缘关系。如气虚质所见的语音低弱、气短懒言、疲乏、精神不振、易出汗、易患感冒，舌淡红、舌边有齿痕、脉弱，又是气虚证的临床表现；阳虚质的畏冷、手足不温、喜热饮食、精神不振、舌淡胖嫩、脉沉迟，也是阳虚证的基本症状；痰湿质所见的体型肥胖、腹部肥满松软、面部皮肤油脂较多、胸闷、痰多、口黏腻或甜，喜食肥甘短甜黏、苔腻，脉滑，又是痰湿证的基本临床特征；湿热质所见的面垢油光、易生痤疮、口苦口干、身重困倦、大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多。血瘀质所见的血行不畅、肤色晦暗、瘀斑、舌黯或有瘀点、舌下络脉紫暗，又见于血瘀证的症状体征。气郁质所见的神情抑郁、情感脆弱、烦闷不乐、舌淡红、苔薄白，脉弦等，也是肝郁气滞证的临床征象。由《中医体质分类与判定》确定的体质辨证指标可以看出，体质和证借以辨识和抽象的基本指标大体是相同的。暂且不去讨论体质的9分法如何组合和/或分化为纷繁复杂的临床诸证，仅就这些类同内容即可说明，学术界普遍认为体质学说与辨证体系，无论在理论上还是在具体辨识方面，都有着千丝万缕的联系。进而可以确信，两者隶属于中医基础理论同一个学术共同体，是一损俱损、一荣俱荣的“孪生”关系。

2．西医疾病辨证所属症状虚拟性对体质学说的影响

在第二章第三、四节中，我们考察了冠心病心绞痛、血脂异常、骨质疏松、经前期综合征、乳腺囊性增生病、偏头痛、功能性腹胀、原发性高血压等病中医辨证情况，对包括不同版本的《原则》、《标准》和中医统编各科临床教材为各病建立的辨证标准、这些标准的运用情况以及学术界自行灵活辨证的情况，进行全面比较分析，结果发现一个广泛存在的共性问题。即西医疾病的临床表现与所属诸证的症状差异悬殊，一种疾病用于辨证的症状通常超过百余种，多则数百种。故而一种疾病可以归纳出几十个证，而每个证多半有数十个症状，甚至近百个症状。于是出现这样的逻辑悖论，临床上仅靠西医学提供的少数症状难以组成属性不同的各证；而与疾病无关的症状满足了辨证诊断的需要，却不知来自何处。大量事实说明，超出西医疾病以外用于辨证的症状甚多，它们既借助中医的证依附于疾病，多半又与疾病没有实际瓜葛，以一种莫名其妙的虚拟方式存在。由虚拟的症状集合必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态。经过分析，排除了这些症状与西医疾病的潜在关系；确认这些症状中有极少数来自西医疾病的并发症；且这些症状并非素有体质的异常表现被纳入疾病辨证的症状。最终判断“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”是为了满足中医辨证诊断而无意识羼入的虚拟症状。至此，我们不得不承认，数十年来基于西医疾病建立起来的辨证体系只不过是一种匪夷所思的虚构，它的全面坍塌只是时间问题了。

西医疾病辨证所属症状的虚拟性不可能是孤立的学术事件，由此形成的多米诺骨牌效应，必将无情地冲击与其直接或间接相关的一切学术领域，包括中医基础理论、中医临床以及如火如荼的体质学说。由于体质学说与辨证论治体系一脉相承，而现今临床辨证论治依托的大多为西医疾病，因而西医疾病辨证所属症状的虚拟性全面切断了由非病状态下的体质向疾病状态下的证过渡的所有通道，堵塞了体质与证理论上的所有联系。由症状虚拟性导致辨证虚拟性，接下来中医辨证论治体系必然是呼啦啦大厦将倾。城门失火，殃及池鱼，体质学说难道能够逃避这一劫难吗？！

3．体质学说和辨证体系是命运共同体

由于首先发现了西医疾病辨证大量存在的虚拟症状和虚拟证，进而拔起萝卜带出泥，牵扯到体质学说。其实，即便没有这一发现过程，仍然可从体质学说自身存在的逻辑矛盾中发现林林总总的弊端。经过系统分析足以说明，体质学说与证的问题一样不容小觑。现已明确，两者之间是互相依存的关系，两者彼此影响，互相拖累，一损俱损，一荣共荣，由学术上的孪生关系业已转变为命运共同体。现在讨论两者究竟谁拖累到谁，已经变得不重要了。

在中医学术界，人们对体质学说和辨证论治体系情有独钟，推崇倍至，前者是面向治未病的理论建构，后者是针对疾病的特色诊疗思想，两者共同承载着中医界的特色和优势、未来与希望。面对体质学说与辨证论治体系存在的问题，中医界确实缺乏充分的思想准备，也是人们不愿意看到的。

然而，问题毕竟实实在在地发生了。如果把中医学视为科学问题，就不应对体质和证、体质学说和辨证体系的问题继续遮遮掩掩，视而不见，正确的态度只能是正视它，设法解决它。那么，对提出的一些问题修修补补，做一些改良是否行得通呢？或者把基于西医疾病辨证再全面拉回到传统的辨证方式或许也是一种选择吧？这里需要指出，鉴于体质学说与辨证论治体系属于同一个学术和命运共同体，对体质学说和辨证论治体系仅从其中一方面入手，做部分修修补补，是不了解体质和证的问题的严重性，因而是不可能解决问题的；而把辨证问题归结为依托西医疾病所导致的，企图回归到传统的依托中医疾病的辨证方式，是不清楚由围绕中医疾病辨证过渡到依托西医疾病辨证已经发生了不可逆转的本质性变化。说到底，在体质学说和辨证论治体系背后存在着更为严重复杂的理论问题，这些问题靠一事一议、打补丁的方式是无法解决的。

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