六、儿童体质研究带来的冲击

如果局限于成人体质，加之《中医体质分类与判定》学会标准业已建立，似可认为体质学说研究已经大功告成。当深入到小儿体质研究上来，令人吃惊地发现，主要与先天禀赋密切相关的体质，特别是15周岁以下人群的体质，未能得到主流研究的重视，有关研究结果也未能纳入学会标准之中。针对这种奇怪现象，不能不引起人们的深思。然而，一旦了解了小儿体质研究的细节，就会理解回避这一研究或许有一定的道理，因为它给大功告成的中医体质研究带来的绝对不是什么好消息，竟然是十分严重的负面影响。

可以注意到，王琦等^[8]对全国1036例受试者进行流行病学调查，以建立痰湿体质判定标准，入选者分<20岁、21-30岁、31-40岁、41-50岁、51-60岁、61-70岁六个年龄段，<20岁的受试者仅29人，说明痰湿质大致借助成人的体质信息建立起来的。此后两次大样本的流行病学调查受试者的最小年龄均>15周岁^[24、25]。由此即可确认，王氏建立的体质学说和“中医体质分类与判定”标准，针对15周岁以上人群。这样，就留下了15周岁以下年限较长（即儿童阶段）且变化较大的体质类型空白。不言而喻，体质类型是连续性的、贯穿一生的。因此，应针对这一年龄区间的人群开展流行病学调查，实现与>15周岁体质类型的“无缝对接”或符合逻辑地相互照应，填补体质学说研究这一空白。

1．小儿体质研究一般状况

客观地说，对15周岁以下人群开展流行病学调查，儿童精气神的表达与成人差别较大，偏颇体质的表现也不会十分典型，且婴幼儿期、幼童期和学龄期不同年龄区间儿童情感、智力和思维因素均有一定差异，与成人差别则更大，因而儿童体质类型的确定会更加困难。尽管如此，学术界仍然知难而进，较早开展了小儿体质研究。

朱氏^[26]根据临床观察，将小儿体质划分为正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质5型。这些体质类型一般以单一出现为主，也有兼见者，即有的小儿可同时兼见二种体质类型。这些体质类型并非一成不变，可以互相转化。遗憾的是，这一研究未能明确入选儿童的年龄区间。有人^[27]按中医的寒热、虚实、气血、神色、形态等基本理论，将小儿体质类型分为正常体质、燥热羸瘦质、虚冷瘦弱质、腻滞肥胖质、晦涩浮胖质、倦怠萎软质6种。并给出了调理处方，虚冷瘦弱质竟配用附子、肉桂、干姜之属；腻滞肥胖质则配伍半夏、厚朴、苍术之辈，用治病之药干预体质状态是否妥当，值得商榷。皇甫氏^[28]通过对732例3～12岁小儿体质的调查，确认为正常型、脾胃虚弱型、肾气不足型、肝肾不足型和血虚型5种体质类型。王氏^[29]调查了出生3天内的正常初生儿，将胎龄37-42周，体重在2500g以上，身长47cm以上，初步检索未见明显疾病和畸形者纳入研究对象。这样的纳入条件显然过于宽松，未能将生产因素、新生儿短期内生理性异常改变，如生产方式有正常产（足月产、过期产）、剖宫产、阴道助产，以及有无产伤、阿普加评分（判断有无新生儿窒息及窒息程度）、新生儿黄疸等予以限定或排除，当存在产伤、阿普加评分较低或新生儿黄疸时，由此统计出来的新生儿体质结果必然失真。尽管如此，本研究还是从脏腑角度把初生儿体质类型分为正常质、脾禀不足质、肝禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肾禀不足质、胎热质7类，每种体质均确定了具体的表现形式。李氏^[30]对225例夏季出生的足月健康新生儿生后4-5天的状况作体质分类，结果发现足月健康新生儿人群中存在阳盛质、阴盛质、阴阳平和质3种体质，借以说明先天因素对体质构成有着直接的影响。苏氏^[31]将小儿体质分为均衡质与不均衡质两大类，后者具体分为肺脾质Ⅰ、Ⅱ型，脾肾质Ⅰ、Ⅱ型（Ⅰ型为阳多阴少型，Ⅱ型为阴多阳少型）4种体质类型，并以此对1061例小儿进行体质调查。需要指出，苏氏的研究是先确定儿童体质类型，再围绕先期确定的体质类型做大样本体质调查，因此研究结果自然限定在这些体质类型之内，具有典型的先验性。再则，所谓肺脾质、脾肾质含义不清，只明确了中医病位，未能交待体质的性质。温氏^[32]对北京地区幼儿园2030名2.5～7岁小儿，按照阴阳平和型、滞热型、脾胃气虚型、脾胃阴虚型、脾胃气阴两虚型进行体质调查，结果平和质708例（34.88%）、气虚型518例（25.52%）、阴虚型284例（13.99%）、气阴两虚型244例（12.02%）、滞热型276例（13.59%）。张氏^[33]在苏氏指导下，非常轻松地将小儿体质分为平和质、阳热质、痰湿质和不足质4种。与苏氏前期确定的小儿体质分类已相去甚远。其中的不足质显然过于宽泛。潘氏^[34]将0～6岁儿童常见中医体质分为：生机旺盛质、脾虚质、积滞质、热滞质、湿滞质、心火偏旺质、异禀质7种。并制定各种体质的定义、临床表现、生长发育情况等。林氏^[35]考虑到婴幼儿本身特点及参照文献研究结果，最终选定正常质、脾气不足质、痰湿质、脾阴不足质和内热质5种，并制定了具体分类标准。

2．小儿体质研究存在的问题

通过对小儿体质研究的不全面考察，可以发现小儿体质研究存在的问题丝毫不亚于成人体质研究。在体质称谓、分类数量、分类标准、小儿体质考察年龄区间、体质与指标吻合程度等诸多方面，均存在比较严重的问题。

（1）体质称谓、构成与数量  归类各研究者确定的小儿体质类型，单就正常质而言，含义相同的有正常型、均衡质、平和质、阴阳平和质、生机旺盛质等，叫法虽异，统一并不困难。但痰湿质与湿滞质、腻滞肥胖质；内热质与滞热型、热滞质、阳热质、阳盛质、胎热质；气虚质与脾虚质、脾禀不足质、脾气不足质、脾胃气虚型、脾胃虚弱型；气阴两虚质与脾胃气阴两虚型；燥热羸瘦质与脾胃阴虚型、脾阴不足质；虚冷瘦弱质与阴盛质；肾禀不足质与肾气不足型，相互之间是否类同，统一称谓则比较麻烦。尚有肝肾不足型、肝禀不足质、心禀不足质、心火偏旺质、肺禀不足质、肺脾质Ⅰ、Ⅱ型、脾肾质Ⅰ、Ⅱ型、血虚型、不足质、积滞质、异禀质；晦涩浮胖质、倦怠萎软质等。不难看出，体质称谓各不相同，或基于阴阳、寒热、虚实，或围绕中医脏腑，或从气血津液，或针对表观状态（如倦怠萎软质、腻滞肥胖质），或混杂命名（如燥热羸瘦质、虚冷瘦弱质），总体说来，小儿体质命名各执一端，自成体系。除异禀质外，无论基于何种角度，均体现了中医特色，体现了与辨证大体相似的意味。如果对异常体质不作合并，包括正常质（合并其同质异名者）在内，总计达40种，可谓种类繁多。此外，将《中医体质分类与判定》标准用于小儿体质研究者也有报道。综合推出的小儿体质类型，远远超过成人体质类型的数倍，可以肯定这不会是小儿体质类型的真实情况。

（2）体质调查的年龄区间  明确小儿体质研究的年龄区间，是研究严密性的重要标志之一。可以看到，半数以上的研究者未能明确纳入观察儿童的年龄时段。由此得出的研究结论的实用性和客观性便大打折扣。在儿童体质研究限定年龄条件的报道中，最小者初生3日，或者是出生4-5天，另有2.5～7岁和0～6岁者。各年龄段之间没有沟通，缺乏衔接，因而难以统一起来。可能因研究难度较大，尚无0-15岁比较系统的儿童体质研究报告。因此，已经完成的儿童体质研究，均不能代表0-15岁整个儿童群体的体质概况。

（3）体质分类和分类标准制订存在的问题  迄今报道的儿童体质研究，均在古今儿童体质研究基础上，对已有的体质类型归纳分析后，研究者根据自己的理解提出具体分类意见和确定分类标准，再经临床研究予以证实。可以看到，此类研究样本量很大，给人的感觉研究很有实力和规模，好象具有前瞻性，所得结论似乎很有说服力。其实不然。从预先确定儿童体质分类且未明确这种分类适应的年龄阶段，即可判断此类研究失于严谨，体现不出前瞻性和科学性。因为每一个体质类型借以判定的具体表现有哪些？具备哪些表现方可判定为某一体质？都是需要首先加以证明的。把未经证实的东西作为研究的依据和基础，只能按照研究者各自的理解，预先确定符合自己逻辑判断的体质类型，后续的证明便严格限定在这一范围之内。即便通过大样本观察证实了预先的体质类型设计，也不能认定这一结论是客观的、科学的。正确的做法是，首先通过文献研究并结合实际情况，综合确定儿童非疾病状态下的异常体质表现（而不是体质类型），即建立预调查条目，再经前瞻性流行病学调查研究采集全年龄段儿童体质信息，经相关系数分析淘汰离群数据，聚类或关联分析等确定属性未明的体质异常表现集合，再经德尔菲法判定体质表现集合的体质类型。显然，有关儿童的体质研究均比较粗糙，尚未发现典型的基于流行病学调查开展儿童体质前瞻性研究的报道。

（4）体质与体质表观指标吻合程度  如同证是由一组相互关联的症状集合抽象出来的一样，体质应当且仅仅是由一组体质表观指标提炼确认下来的。体质与体质表观指标群的彼此契合，是判断体质分类和分类标准合理性和客观性的重要指标。通过考察可以发现，在儿童体质研究中，体质类型与体质表观指标之间存在问题较多，主要表现在，把生理性异常纳入体质指标；把正常生理状态纳入体质指标；把疾病表现纳入体质指标；把没有体质属性的指标纳入体质指标。现在具体分析这些问题。

例如，王氏^[29]确定的7种初生儿体质类型判断指标中，脾禀不足质包括“目肤黄染”，胎热质则有“面目皮肤色黄”。出现这种情况主要见于新生儿黄疸和新生儿溶血病。我们知道，由于新生儿胆红素代谢特点，约50%-60%的足月儿于生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，且一般状况良好，属于生理现象。按照王氏的规定，许多新生儿黄疸被确定为脾禀不足质或胎热质。即把短暂出现的生理现象纳入儿童体质指标。婴儿初生3天，多睡少动、筋骨软弱、项软难举、肌肉松软等是正常生理现象，王氏却分别将其作为心禀不足质、肝禀不足质和脾禀不足质的判定指标，显然有悖常理。而把疾病状态所见的腹泻、男婴两侧睾丸不降或未全降（先天性疾病）、咳嗽无力、时作喷嚏等纳入脾禀不足质、异常体质肾禀不足质的判定指标中，自然混淆了病与非病的界限。至于把诸如口软乏力、吮乳量少、哽气多哕（属脾禀不足质）、身材偏小、耳舟欠清、乳晕不清、指甲软短（属肾禀不足质）、精神欠振、面少光彩、身少血色、唇爪淡白（属心禀不足质）、手足乏力、四肢欠壮（属肝禀不足质）等分归各质，完全是研究者的主观臆断，这些体质指标没有明确的体质属性，对体质类型判定没有意义，缺乏必要的共识和可信度。

朱氏^[5]把疾病状态下可见的咽喉红肿、口糜舌疮（属燥热羸瘦质）、呕吐、腹泻、腹中冷痛（属虚冷瘦弱质）、面目微浮、下肢肿甚、湿疹、食滞难消、便溏（属腻滞肥胖质），形体浮肿胖嫩和智力低下（属晦涩浮胖质）列属各种体质，同样混淆了体质与病的关系。另外，学龄儿童的智力和思维能力明显增强，思想和情感也丰富起来，这方面似乎也应存在与体质有关的观察指标，但人们普遍忽略了这方面因素，未能在体质表观指标中体现出来。

考察表明，体质与体质表观指标之间存在问题不少，两者吻合程度较差。如果剔除那些无关的指标，可供利用的信息会更少。指望借助这样的指标体系建立体质分类和判定标准，是比较困难的。

（5）小儿与成人体质类型难以无缝对接

尽管无法想象小儿与成人体质类型相对接最终会是什么结果，但只要体质学说具有可操作性，理论上应当存在一种相互对接或照应的状态。从对小儿和成人体质研究的综合分析可以看出，两者均存在不容忽视的矛盾和问题。总体说来，成人体质研究有领军人物，计划性、组织协调性、研究设计水平、研究团队、研究资金来源等都比较好；而小儿体质研究则属群龙无首，散兵游勇，缺乏计划性和组织协调性。两类研究伊始没有沟通，未曾通盘计议，结果使一项本应统一设计并实施的研究，变成鸡犬之声相闻、老死不相往来的学术“单打独斗”，进而导致在体质的称谓、定义、构成、数量和指标上均存在明显差异。经过比较可以看出，在儿童体质研究中涉及到的成人偏颇质，两者完全对应的有气虚质、痰湿质、特禀质（等同儿童异禀质），而阴虚质和阳虚质在儿童尚有相近的体质类型，至于血瘀质、湿热质和气郁质在儿童体质中压根未见。反之，儿童体质中阳盛质、血虚质等也未收入体质九分法中。这样以来，小儿体质与成人体质不仅未能实现无缝对接，连起码的对话与沟通都没有去做，这是一个大家都不需要承担责任的不大不小的失误。故而，以当下小儿或成人体质研究的任何一项成果代表整个体质研究，都是不客观的，残缺不全的。受小儿体质研究的冲击和《中医体质分类和判定》标准自身存在问题的影响，任何高调宣称中医体质学说研究取得突破性进展的做法都是没有科学依据的。

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