三、中药十八反猜想^[27]

中药十八反作为千古疑案，一直困扰着学术界。一方面，出于慎重国家药典一部在[注意]项下强调相反药物不宜配伍使用。理由是目前尚缺乏充分的证据证明十八反配伍是绝对安全的。另一方面，古今临床应用十八反和相关动物实验同样不能证明“在任何条件下，十八反都会产生或增加毒性”^[28]。由于十八反涉及临床疗效、新药开发、用药安全和药品管理等重大问题，故而中医理论973计划专项将其列为研究项目之一，是在预料之中的。

开展十八反实验研究，若要少走弯路、快速突破、节省时间和经费，必须制定科学、严谨的实施方案。而实验方案的拟定则应以文献理论研究为先导，至少应当明确：（1）十八反药物之间的逻辑关系和影响其毒性的直接因素，即从十八反药物传统属性分析毒性产生的直接原因；（2）明确古人对药物毒性认定的基本方式，以便科学地选用实验研究的观测指标；（3）厘清历史文化因素和传统思维方式对十八反关系建立的影响。解决了这些问题，方可提出正确的研究思路与方法。

1．相反组合产生毒性与含毒性药物有关  十八反由乌头、藜芦和甘草三个系列的相反药对组成。三个系列里，乌头和藜芦均是毒性强大的有毒药物，甘草虽无毒性，但与其构成相反关系的另外四药中，甘遂、芫花和大戟三药皆有毒，唯独海藻无毒，因而导致除外甘草配海藻的其他所有相反关系中，至少有一种毒性较大药物存在。因此，与这些有毒药物组合后产生的毒性，未必是两药配伍导致的结果，很大程度上与有毒药物自身的毒性有关，同时不能排除为两药毒性叠加所致，如乌头反半夏，两药皆有毒，配伍应用毒性可能更大。需要指出，苦参和细辛在本草学早期认为没有毒性，现已证实两药均有一定的安全问题，若与藜芦配伍使用产生毒性，也可能是两药毒性叠加所致。倘若如此，十八反研究就应转换思路，把毒性药物单用和在相反组合中应用的不良行为比较作为研究的切入点和侧重点。

2．甘草“解百药毒”与甘草反甘遂等形成逻辑矛盾  《本经》最早记载甘草的“解毒”功能，《名医别录》对甘草解毒作用详加诠释，认为能“解百药毒”，“安和七十二种石、一千二百种草”^[29]，其中理应包括安和甘遂、芫花、大戟和海藻之属。研究发现，在古代方剂中，绝大多数复方均配伍甘草，除发挥甘草自身具有的治疗作用外，当以解毒、调和诸药为配伍甘草的主要意图。另外，晋代葛洪《肘后备急方》“治卒中诸药毒救解方”中，即已记载甘草（汁）治诸药中毒；同时记载甘草（汁）解野葛毒和中芫花毒^[30]。这些内容借助《药对》和《嘉祐本草》辗转收录于《证类本草》序例“解百药及金石等毒例”中，并增加甘草（汁）解莨菪毒和食诸菜毒等内容。这些记载相互印证，不断补充，充分说明甘草具有广泛的解毒作用，并且包括化解与之构成相反关系的芫花等的毒性。现已证实，甘草及其各种单、复方制剂对多种药物中毒、代谢产物中毒、细菌毒素中毒以及食物中毒都有一定解毒效果，有效成分为甘草甜素^[31]。综合古今，甘草解毒功能得到普遍应用和认同，与甘草反甘遂、芫花、大戟和海藻的认识形成鲜明对照，实则是对甘草与它药相反的直接否定。退一步讲，若甘草与芫花等配伍确实有毒，也不能排除芫花等自身毒性所为。明确了这一点，甘草系列相反药物的实验考察，便会采取更为符合传统的设计和研究方式。

3．“诸参叛藜芦”隐含五行思维模式  关于十八反中的诸参，最初是指苦参、丹参、人参、沙参和玄参五参而言^[32]，《本草经集注》（简称《集注》）序例七情表所云：“藜芦，黄连为使，反细辛、芍药、五参，恶大黄”^[33]，较早在相反药中以五参相称。类似五参的称谓，在《本经》中还有五芝（青芝、赤芝、黄芝、白芝、黑芝）和五色石脂（青石脂、赤石脂、黄石脂、白石脂、黑石脂）等，均烙印着五行学说的基本特征。此与《素问》中的五脏痹、五脏咳、五脏疟、五脏中风、五脏积、五脏热、五脏胀、五心痛以及稍后提出的五疳、五水、五劳、五软、五迟、五泄、五淋、五虚、五色带、五色痢等如出一辙。无论是药物和疾病都与五行建立了十分紧密的联系，是“尚五”思想在中医学中的具体体现。因而最初认定五参反藜芦，可能基于这样的逻辑判断，即某参与藜芦配伍出现毒性反应，而诸参都属“参”类，且处在同一个五行关系环中，借以外推到其他四参，便得出诸参皆反藜芦的认识。当然，这一推理结果没有逻辑必然性，是今人非常容易判断的。可是，在我国古代，五行学说广泛渗透到医药领域，几乎与许多事物都建立了配属关系。属性不同的事物当列属五行同一关系环中，它们便具有基于这种关系的属性和关联性。故可推断，五参反藜芦的确认具有典型的传统文化特征，是借助五行学说推定的相反关系。后世陆续将西洋参、太子参、紫参、党参、明党参、珠子参、佛手参、华山参纳入诸参之中，虽然超出了五行模式，但诸参皆反的基本思维方式没有改变。至于诸参科属来源是否相同或相近，在植物学方面是否具有亲缘关系，当时不在同时也不可能在考虑之列。

4．原始十八反药物与同科属和同植物其他药物无关  在《本经》中，乌头、附子和天雄同居下品，三者来自同一种植物，属毛茛科。对三者之间的关系，早期本草学多有记述，没有任何歧义。按照今人的认知方式，只要明确乌头与半夏、栝蒌、贝母、白蔹和白及相反，根据三者来自同一药用植物，自然将这种相反关系外推到附子和天雄。例如，当发现龙胆泻肝丸中的关木通有肾毒性后，马兜铃科家族成员马兜铃、青木香、广防已、寻骨风等均因含马兜铃酸而同时受到“株连”。然而，古代认识药物功能和毒性的思维方式迥然不同，原始十八反中有乌头，却无附子和天雄，更不要说《名医别录》后续收录的来自同一植物的侧子和乌喙了。在药物功能认识方面，传统中医所谓诸花皆升、诸子皆降，发现的是不同药用植物同一药用部位在作用趋势方面的统一性，以取象思维建立事物间的复杂联系。原始十八反中有乌头而无附子和天雄，足以说明早期药物相反关系的建立大体与植物的亲缘性无关。因此，后来将附子纳入相反药中，违背了古代医家的思维和认知方式。同样道理，原始十八反称栝蒌反乌头，按照传统的思维方式，没有理由把同植物的天花粉也拉进十八反中来。否则，就把后人的认识羼入原始十八反，混淆了原始十八反与后续增补内容的界限和潜在义蕴，因而不可能了解原始十八反的真实内涵。

5．十八反组合不是临床选药组方的禁区  这一判断大概不会存有异议。但古代医家对原始十八反组合的应用程度，则因鲜有涉足而知之者甚少。自张仲景《金匮要略》甘遂半夏汤（由甘遂、半夏、芍药和炙甘草）和葛洪《肘后备急方》白头翁酒（白头翁、甘草、海藻等11种）、鸡子汤（甘遂、炙甘草、黄芩、鸡子）先后打破十八反禁区，后世使用和收载含原始十八反复方者显著增多。唐代《千金要方》40方、《千金翼方》29方、《外台秘要》51首，宋朝《太平圣惠方》66方、《圣济总录》87方、《幼幼新书》28方，金元时期《世医得效方》24方、《重订瑞竹堂经验方》5方和《御药院方》7方。集明以前方剂学之大成的《普济方》共收含原始十八药物组合方剂370余方，用于儿科、妇科等所有各科疾病。特别需要指出，御医在宫廷开方多用补益，最忌虎狼之辈。《御药院方》记载宫廷治疗经验，其中皂白丸、祛涎丸、白云丸和黑神丹皆配伍半夏和乌头，且均内服，若非确有疗效恐怕不会收载。另可注意到，一个或多个系列相反药组合于一方者也不乏所见，如《千金要方》干枣汤和《圣济总录》芫花汤，即芫花、甘遂、大戟和甘草四味等组合于一方，用于痰饮和水肿；《千金翼方》大排风散将乌头与栝楼、半夏，人参与藜芦、芍药和细辛等组合在一起，用于一切风冷。《圣济总录》三建散（含乌头、栝楼、人参、藜芦、芍药和细辛等）、凝水石酒（含藜芦、玄参、芍药、芫花、甘草等）和《太平圣惠方》白矾丸（含藜芦、苦参、细辛、半夏、川乌头等）皆属此类。事实说明，原始十八反从确立之时起，这一戒律就不断被打破，说明十八反不是选药组方的配伍禁区，用之得法，可以获取确切的疗效。

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