四、《素问》病机十九条探赜[3]
如所周知，病机是中医学中十分重要的术语。前面所论凡涉及到病机时，使用的是统编教材《中基》确定的基本含义。借助这个含义，似乎可把病机与证、病因等明确区分开来。然而，当回溯中医病机本源，古今巨大反差和现实中医核心术语的交叉与重叠，便非常清晰地显现出来。
《素问．至真要大论》病机十九条为中医病机学说之滥觞。病机十九条凡176字，条次清晰，言简意赅，是中医学至今仍然广泛使用的重要术语。临床上探讨疾病病机，审机治疗疾病，是古今非常重要的学术思想和诊疗行为。不过，由于年代浸远，病机的含义已经发生了潜在变化，古今病机扮演的角色已明显不同，只是并未被中医界所察觉。因此，对病机十九条探赜索隐，深入廓清中医基本术语之间的关系，显得尤为重要。
1．《素问》病机十九条的基本构成
病机十九条大体可分两部分，一是肝、肾、肺、脾、心、上和下；二是风、热、火、湿和寒。前者为病位，易于确定，后者具体属性则有争议，或基于六气转化而来的六淫确定为病因，或由内生五邪将其认定为病性。关键问题是要明确风、热、火、湿、寒的初始含义，借助《至真要大论》的语境和《素问》的整体学术背景，比较互参，可以揭示这个问题。
《素问·至真要大论》是论六气司天、六气在泉、正化胜复、标本寒热、调治逆从、五味阴阳、制方奇偶、病机气宜、言天应人的专篇。文称：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，侧重论述天气（六气）之变对人体的不良影响。本篇先后二处要求“审察病机，无失气宜”，一处云：“谨候气宜，无失病机”，两处互文见义，反复强调病机与气宜对认识疾病发生和演变规律具有同等重要的地位，强调两者之间的密切关系。而风、热、火、湿、寒正是气宜的基本内容，爰可确认，十九条中风、热、火、湿、寒应是六气转化而来的六淫，当属病因。
从《素问》全书来看，论述五运六气的专篇自不待言，其他篇章一脉贯穿人与天地相应的思想，其以阴阳之理，阐述天地人有机联系之道，把天地人看成是由阴阳、五行生克制化维系的整体。因“寒暑燥湿风火，天之阴阳也”（《天元纪大论》），故书中对六气（四时）与人的关系论述最为详备。正常状态下，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”（《阴阳应象大论》）；而“五脏应四时，各有收受”（《金匮真言论》），脏气法时，必有应时之变。养生则应因时之序，“春夏养阳，秋冬养阴”（《四气调神篇》）。六气太过不及均可致病，如果太过，“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”（《阴阳应象大论》）；“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄，夏伤于暑，秋为痎疟，秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥，冬伤于寒，春必温病”（《生气通天论》）。从全书基于四时六气之变论述所有医学问题，也可确认十九条从天人相应角度阐述疾病本质，亦即由天气与脏气变化体现出来的风、热、火、湿、寒信息和属性相互关联地揭示发病机制。
由于“天之邪气，感则害人五脏”（《阴阳应象大论》），故十九条所论病机实际由病位、病因两部分构成。不过，由于病性同样是用风、热、火、湿和寒来表征的，且十九条不可能弃病性而不论，故可认为，此间病因和病性不分，两者是统一和同质的，风、热、火、湿和寒具有病因和病性双重属性。
2．病机十九条论述内容的缺失
一般说来，《至真要大论》专论病机，所述应当具有系统性和综合性。分析表明，无论疾病例举、病位确定，抑或病因病性等，均多有遗落。
（1）病机十九条论述疾病的缺失 经语译，病机十九条列述的病症，在筋脉方面有肢体强直、角弓反张，口噤、颈项强硬、筋脉拘急、抽搐、振颤和关节屈伸不利等，所占比重最大。胃肠道方面有呕吐、腹大、腹胀、肠鸣、便秘和泄泻；情志和感觉异常有心神不安、烦躁、神志昏蒙、发狂、惊骇、痠疼和疼痛；小便异常则有小便失禁、小便频多、小便混浊、小便清冷和浮肿。此三类病症也占一定比重。其他则有呼吸迫促、气喘、发热、寒战鼓颔、眩晕、视物昏花、痿证、胸部痞塞、疮疡、瘙痒和厥逆等。通过比较，《素问》其他各篇论及的鼻渊、喉痹、耳聋、风消、消渴、脾瘅、黄疸、胃疸、胆瘅、偏枯、结阳、结阴、阴痿、白淫、心痹、厥疝、关格、疝瘕、肾风、癫疾、善怒、善忘、暴郁、鼠瘘、血枯、血泣、脱血、月事不来、崩、脑风、胃风、疠风、癃、大偻等众多疾病，不在十九条论述之内。说明十九条未能对《素问》各篇所述疾病进行全面的病机分析。
（2）病机十九条论述病位的缺失 前已明确，十九条论及病位肝、肾、肺、脾、心、上和下七个。《五藏别论》还集中讨论了脑、髓、胃、脉、胆、女子胞以及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的功能，《素问》其他篇中尚论及上焦、中焦和下焦等，均属十九条所未及，显示出病位确定重脏轻腑的倾向。推测与六腑隶属五脏，脏腑之间表里相应，病位可以替代有一定关系。
至于上、下病位的具体部位，一般指上、下焦而言。倘若如此，病位确属虚泛。由原文“诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上”可知，呕、喘和泄病发口、鼻和后阴。关于“厥”，《五藏生成论》云：血“凝于足者，为厥”，《素问·厥论》曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，《灵枢·卫气》称：“下虚则厥”，《灵枢·本神》则云：“肾气虚则厥”。厥论虽多，仅前句明确厥发于足，余者均较笼统。所谓“固”，一般指二便闭结不通，病位为二阴。因“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄”（《素问·痿论》），故“痿”发于肺。如此，上及口、鼻、肺；下涉足和二阴。不过，《至真要大论》又云：“身半以上，其气三矣，天之分也，天气主之。身半以下，其气三矣，地之分也，地气主之”。身半以上之三气，乃少阳、太阳和阳明；身半以下之三气，指称少阴、太阴和厥阴。身半在何处呢？下文自注曰：“半，所谓天枢也。”天枢居脐之上，与腰相对，由此可知，上下未局限于十九条论述的范围，具体病位比较宽泛。
据《阴阳应象大论》所云：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出”，“下虚”病在前阴；“上实”发于涕泣所出之眼鼻。《五藏生成论》所述“头痛巅疾，下虚上实”，“上实”在头，“下虚”未明；由“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”（同上）可知，“上虚”在耳目，“下实”部位不清。归纳起来，《素问》各篇所论，“上”较明确，指头面、五官；“下”较抽象，除个别明确足和二阴外，多半病位空泛，未予明示。
关于人体上下的划分，尔后张仲景有“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”（《金匮要略》）之治法，其以腰部划分上下，与以天枢区分大体相同。对病位上下论述较详者当属《中藏经》，其《虚实大要论》列举了上实、上虚、下实和下虚的症状，借以不难明确，“上”不离头面、五官，与《素问》所论相当，但较为明确具体，“下”可由大小便难、腰脚沉重等确定在腰、二阴和足。
总体说来，病位以上下划分笼统而粗糙，因五官与五脏间各有连属，二便由相关脏腑主司，故上下病位可由具体脏腑所替代。尽管如此，以上下作病位至今仍有应用，诸如黄连上清丸、牛黄上清丸等，均针对病位在“上”的病变。(99中医）
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